去骨瓣减压手术治疗幕上大面积脑梗死的预后与危险因素的关系

刘明　　吴光辉　　蔡智基　　刘美秋　　陈正雄

[摘要] 目的 探讨去骨瓣减压手术在急性幕上大面积脑梗死治疗中的作用和效果。 方法 回顾性分析宁德师范学院附属宁德市医院神经外科2009年1月～2019年1月收治的幕上大面积脑梗死患者的临床资料，对患者的临床资料及6个月后的MRS评分和死亡率进行统计分析。 结果 32例患者行去骨瓣减压手术，其中年龄小于60岁的患者18例，6个月后MRS评分（3.72±1.02）分，死亡2例。年龄大于60岁的患者14例，6个月后MRS评分（5.14±1.36）分，死亡7例。术前出现瞳孔不等大8例，6个月后MRS评分（5.50±1.37）分，死亡5例。术前瞳孔正常24例，6个月后MRS评分（3.96±0.77）分，死亡4例。大脑中动脉闭塞20例，6个月后MRS评分（3.85±1.03）分，死亡3例。颈内动脉闭塞患者12例，6个月后MRS评分（5.17±1.39）分，死亡6例。发病48 h內手术的患者22例，6个月后MRS评分（4.18±1.16）分，死亡6例。发病48 h以后手术的患者10例，6个月后MRS评分（4.70±1.50）分，死亡3例。 结论 年龄小于60岁和瞳孔正常的患者采用去骨瓣减压手术治疗幕上大面积脑梗死具有更好的预后和更低的死亡率。

[关键词] 大面积脑梗死;去骨瓣减压术;年龄;预后

[中图分类号] R651.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2022）16-0052-03

Relationship between prognosis and risk factors of supratentorial massive cerebral infarction treated by decompressive craniectomy

LIU Ming WU Guanghui CAI Zhiji LIU Meiqiu CHEN Zhengxiong

Department of Neurosurgery， Ningde Municipal Hospital of Ningde Normal University， Ningde 352100， China

[Abstract] Objective To investigate the role and efficacy of decompressive craniectomy in the treatment of acute supratentorial massive cerebral infarction. Methods The clinical data of patients with supratentorial massive cerebral infarction admitted to the department of neurosurgery of our hospital from January 2009 to January 2019 were retrospectively analyzed， and the clinical data of patients， as well as Modified Rankin Scale （MRS） scores and mortality rate after 6 months of surgery， were statistically analyzed. Results There were a total of 32 patients underwent decompressive craniectomy. The MRS score was （3.72±1.02） score for 18 patients aged less than 60 years （2 deaths） and （5.14±1.36） score for 14 patients older than 60 years （7 deaths） after 6 months of surgery. After 6 months of surgery， the MRS score was （5.50±1.37）score for 8 patients with unequal pupil size before surgery （5 deaths） and （3.96±0.77）score for 24 patients with normal pupils before surgery （4 deaths）. The MRS score was （3.85±1.03） score for 20 patients with middle cerebral artery occlusion （3 deaths） and （5.17±1.39）score for 12 patients with internal carotid artery occlusion （6 deaths） after 6 months of surgery. After 6 months of surgery， the MRS score was （4.18±1.16）score for 22 patients operated within 48 hours of onset（6 deaths） and （4.70±1.50） score for 10 patients operated after 48 hours of onset（3 deaths）. Conclusion Patients aged less than 60 years and with normal pupils have a better prognosis and lower mortality rate with decompressive craniectomy for supratentorial massive cerebral infarction.

[Key words] Massive cerebral infarction; Decompressive craniectomy; Age; Prognosis

幕上大面积脑梗死通常指继发于大脑中动脉主干或颈内动脉闭塞，脑梗死范围超过2/3大脑中动脉供血区域，除脑梗死的一般症状外，常继发严重的颅内压增高甚至小脑幕切迹疝。部分患者在发病后短时间即出现意识障碍，病情进行性加重，保守治疗的病死率极高，称为恶性脑梗死。去骨瓣减压术通过大面积去除颅骨以增加颅腔容积的代偿空间，临床上通常被用来治疗其他方法无效的恶性颅高压[1]。目前有部分研究表明去骨瓣减压手术可降低幕上大面积脑梗死的病死率并改善预后，但具体的手术时机及选择什么状态的患者手术获益最大，目前尚无定论[2，3]。因此，本文旨在通过回顾性分析总结宁德师范学院附属宁德市医院神经外科2009年1月～2019年1月实施去骨瓣手术治疗的32例幕上大面积脑梗死患者的临床和随访资料，为临床治疗大面积脑梗死患者提供一定的参考和借鉴，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年1月～2019年1月宁德师范学院附属宁德市医院收治的32例幕上大面积脑梗死患者，其中男18例，女14例;年龄32～72岁，平均（56.2±4.9）岁;入院时 GCS评分3～8分10例，9～15分22例。

1.2 纳入标准

所有患者均经CT确诊为脑梗死，排除炎癥、脑出血和肿瘤性疾病，并满足下列条件：①影像学（CT或MRI）提示梗死体积>145 cm3，和（或）中线移位超过5 mm，和（或）环池结构模糊;②患者神经功能较前恶化，如GCS评分较前下降2分或以上;③患者和（或）家属了解手术风险和预期效果，同意手术治疗并签署知情同意书[4，5]。

1.3 方法

采用气管插管静脉全身麻醉，取仰平卧位，患侧额颞顶部问号形切口，皮瓣前方位于发际内中线旁约2 cm，后方绕过顶结节，向下延伸至颧弓上缘水平，去除骨瓣，并咬除蝶骨脊和颞骨达中颅窝水平，行同侧额颞顶部骨窗（直径超过12 cm），星形切开硬脑膜，严格止血后减张修补硬脑膜，减张缝合颞肌，逐层严密切口。对术中脑组织严重膨出的患者，予以切除部分缺血失活的脑组织行内减压，其他患者不常规行颅内减压。见封三图1。

1.4 观察指标及评价标准

对符合入组标准的患者的临床资料（包括病历及影像学资料）进行回顾性整理分析，统计患者的年龄、瞳孔变化、闭塞血管和手术时机（入院到手术时间）。术后6个月由两名未参与手术的神经外科医师分别对所有患者进行电话随访，根据改良Modified Rankin scale（MRS）评分标准对预后作出评价[17]，其中：完全无症状者计0分;尽管有症状，但无明显功能障碍，能完成所有日常职责和活动者，计1分;轻度残疾，不能完成病前所有活动，但不需要帮助，能照顾自己的事务者，计2分;中度残疾，要求一些帮助，但行走不需要帮助者，计3分;重度残疾，不能独立行走，无他人帮助不能满足自身需求者，计4分;严重残疾，卧床、失禁、要求持续护理和关注者，计5分;死亡，计6分。评分不同的患者由高年资医师再次评估后确定分值。

1.5 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用Fisher确切概率法检验，采用Kendall 相关性检验分析患者的临床特征、手术时机与预后的关系，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同年龄、瞳孔状态、闭塞血管部位和手术时机的患者6个月后的MRS评分

本研究共纳入大面积脑梗死患者32例，其中年龄<60岁的18例，6个月后MRS评分（3.72±1.02）分。年龄>60岁14例，6个月后MRS评分（5.14±1.36）分。年龄与预后的KCC值（肯德尔系数）0.458，表明年龄与预后相关。术前出现瞳孔不等大的患者8例，6个月后MRS评分（5.50±1.37）分。术前瞳孔正常的患者24例，6个月后MRS评分（3.96±0.77）分。瞳孔是否散大与预后的KCC值为0.442，表明瞳孔是否散大与预后相关。大脑中动脉闭塞患者20例，6个月后MRS评分（3.85±1.03）分。颈内动脉闭塞患者12例，6个月后MRS评分（5.17±1.39）分，死亡6例。闭塞血管与预后的KCC值为0.415，表明血管闭塞部位与预后相关;发病48 h内手术的患者22例，6个月后MRS评分（4.18±1.16）分。发病48 h后手术的患者10例，6个月后MRS评分（4.70±1.50）分。手术时机与预后的KCC值为0.415，表明手术时机与预后无明显相关。见表1。

2.2 不同年龄、瞳孔状态、闭塞血管部位和手术时机的患者6个月后的死亡率

本研究共纳入大面积脑梗死患者32例，其中年龄<60岁的患者18例，死亡2例;年龄>60岁的患者14例，死亡7例;表明年龄与预后相关，年龄<60岁患者预后更好，死亡率更低，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。术前出现瞳孔不等大的患者8例，死亡5例;术前瞳孔正常的患者24例，死亡4例;瞳孔是否散大与预后相关，术前瞳孔散大者预后更差，死亡率更高，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。大脑中动脉闭塞患者20例，死亡3例;颈内动脉闭塞患者12例，死亡6例;颈动脉闭塞者预后更差，死亡率更高，两者比较，差异有统计学意义（P<0.05）。发病48 h内手术的患者22例，死亡6例;发病48 h以后手术的患者10例，死亡3例;手术时机与预后无明显相关（P>0.05）。见表2。

2.3 Logistic回归分析

Logistic回归分析结果显示高龄和瞳孔散大是患者6个月死亡的危险因素。见表3。

3 讨论

急性大面积脑梗死以进展性的脑水肿、升高的颅内压甚至脑疝导致神经功能恶化为主要特征。临床治疗中一般采用保守疗法来减轻脑水肿，降低颅高压。如重症卒中单元的应用、床头抬高30°、适度镇静、镇痛、过度通气、高渗疗法、亚低温等[4]。但对于大面积脑梗死的患者，尽管采取一系列的内科疗法，其致死率和致残率仍居高不下。2007年三项在欧洲进行的随机对照临床研究的试验结果表明，对大面积脑梗死患者进行去骨瓣减压手术能有效降低颅内压，防止脑疝形成，减轻继发性损害从而挽救患者生命[5～7]。部分前瞻性随机对照研究甚至因保守治疗极高的致死率，不得不提前终止实验[8，9]。去骨瓣减压虽然不能挽救核心梗死区域的脑组织，但可通过增加梗死区外脑组织的灌注，改善脑功能，进而改善生存质量[10]。

然而在实际临床工作中，什么状态的患者选择手术治疗获益更大及具体的手术时机选择，目前尚无定论[11，12]。尽管去骨瓣减压手术对高龄患者同样有效，可显著降低死亡率，但与低龄患者（<60岁）相比高龄患者具有更高的死亡率和更差的预后，这一点与以前的研究一致[9]。高龄患者心肺功能相对较差，术后出现卒中相关性肺炎、水电解质紊乱、营养不良和心功能不全等并发症的概率更高，是影响预后的一个重要因素。特别是对于那些高龄、昏迷且位于优势半球的患者，因预后极差，选择手术治疗应特別慎重。

研究显示，去骨瓣减压手术的患者中颈动脉闭塞者较大脑中动脉闭塞者预后差、死亡率高。认为这与颈动脉闭塞的患者缺血梗死面积相对更大、继发脑水肿更严重、病情进展更迅速有关。颈动脉闭塞的患者除了造成大脑中动脉供血区域梗死外，对前交通不发达的患者还会造成大脑前动脉供血区域的梗死，甚至在一些胚胎型大脑后动脉的患者中还会造成大脑后动脉供血区域的梗死，最严重的将导致整个半球的缺血、梗死，最终导致极高的死亡率。所以本研究认为颈动脉闭塞且对侧代偿差的患者手术前应进行充分的评估，术前需要与家属积极沟通，让患者家属对病情的转归和预后有充分的认识。

脑梗死后脑水肿的高峰期一般为发病后24～72 h，但早期的颅脑CT对脑水肿的严重程度和进展速度判断不一定敏感和精确，所以早期临床病情恶化的判断对手术时机的选择就显得尤为重要。早期病情恶化的临床特征包括频繁恶心、呕吐，GCS评分较前下降2分或以上，新出现双侧瞳孔不等大等。特别是对急性大血管闭塞机械取栓术后，血管再通但血流代偿差仍出现大面积脑梗死的患者，因血流的再灌注，颅内高压发展的速度明显较血管闭塞患者更快，极易发展为脑疝应尽早手术治疗，避免脑疝后手术影响患者预后。本研究结果表明瞳孔散大者预后更差[13]。本研究显示，早期手术（48 h内）并不能改善预后和降低死亡率，这可能与本研究为回顾性研究、手术时机选择偏移有关。因为通过严密的病情观察和监测，对于病情发展快的患者大部分采取早期手术治疗，而选择48 h后手术的可能是颅内压进展相对较慢的患者，从而可能导致手术的时机对患者预后和死亡率无显著的影响[14～16]。

综上所述，通过合理的病例选择采用去骨瓣减压手术能够降低死亡率，改善预后。

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（收稿日期：2021-10-09）