新型城镇化与医疗服务水平耦合协调度的时空特征及驱动力识别

卢浩华，董林玉，张 霖，张 翔

1广西桂林市妇幼保健院，广西桂林，541000；

2 华中科技大学同济医学院医药卫生管理学院，湖北武汉，430030；

3湖北省人文社科重点研究基地农村健康服务研究中心，湖北武汉，430030

党的十九大将“新型城镇化”作为转型发展重点。新型城镇化的发展进程伴随着公共服务水平的提高，医疗服务作为基本公共服务重要组成部分，对其发展也产生一定的作用。顾海等学者通过实证研究得出城镇化与医疗服务之间存在影响，但目前国内学者对于两系统的关系研究多聚焦于单向影响，对于两者的双向作用鲜有涉及，更少有实证研究两系统作用关系的空间差异及动态演变的趋势[1-3]。

耦合是指多个系统因外部因素或自身原因而产生系统间相互影响的现象，耦合度体现了系统之间相互作用程度的强弱，而耦合协调度则具体反映系统间是在高水平上相互促进还是低水平上相互制约[4]。耦合最早是以物理学中的容量耦合系统模型被广泛应用，后来国内外学者将其扩展运用到地理、经济等研究领域[5-8]，在医疗卫生领域，少数学者探究了卫生资源配置、卫生服务能力等与区域经济之间的耦合协调发展程度[9-10]。

本研究基于耦合协调模型，以全国31个省份为研究对象，以2012-2019年新型城镇化和医疗服务水平的统计数据为基础，构建两系统发展水平的指标体系，采用耦合协调模型等方法探究全国新型城镇化和医疗服务水平耦合协调发展的时空分异演变特征，利用地理探测器模型对耦合协调的驱动因子进行识别分析。

1 资料来源与方法

1.1 资料来源

本研究以全国31个省份为研究单位，选取2013-2020年的《中国统计年鉴》、2013-2017年《中国卫生和计划生育统计年鉴》、2018-2020年《中国卫生健康统计年鉴》及各省相关统计年鉴中31个省份每千人卫生机构数、每千人医疗机构床位数等医疗卫生指标数据及第三产业就业人员、人均GDP等社会经济指标数据进行研究。

1.2 研究方法

1.2.1 面板熵值法。参考和借鉴高志刚、辛冲冲等学者的研究[11-12]，围绕新型城镇化和医疗服务水平两子系统，构建由33个指标组成的两系统耦合协调评价指标体系。从人口、经济、社会、空间、环境城镇化及城乡统筹度衡量城镇化发展水平，从医疗卫生服务产出和投入两个角度衡量医疗服务水平。为避免数据因人为赋权的主观性，研究通过极差法对数据进行标准化处理，消除量纲对数据的影响，并利用熵值法对标准化数据进行指标赋权[10]。见表1。

表1 新型城镇化-医疗服务水平耦合协调水平评价体系及指标权重

1.2.2 耦合协调度模型。耦合度能够反映城镇化与医疗服务水平两系统之间相互作用程度，但不能得出两系统是在高水平上相互推动还是低水平上相互制约，为了解系统之间的实际影响以及协调程度，本研究引入耦合协调度模型进行评价，公式如下：

式1

其中：C为耦合系数，T为城镇化与医疗服务水平的综合协调发展指数，D为耦合协调度，α、β分别为两系统的待定系数，研究认为两系统的发展在协调度中是同等重要的，故α=β=0.5。

1.2.3 空间自相关。①全局自相关分析。空间相关性分析以Moran's I指数来呈现。Moran's I取值在[-1，1]之间，当Moran's I<0，则表明区域间存在显著性差异，趋异聚集；反之，则呈正相关，趋同集聚；Moran's I=0则属性值在空间上随机分布。在95%的置信度下，若Z>|1.96|，统计具有显著性。②热点分析(Getis-Ord, Gi*)。通过识别统计显著性的高值(热点)和低值(冷点)的空间聚类来测量区域与相邻地区之间的相关性，以探索两系统协调发展的空间聚类特征[13]。

式2

Xi、Xj分别为地区i(j)空间单元新型城镇化与医疗服务系统协调程度。

1.2.4 地理探测器。地理探测器是王劲峰等提出用来探测空间分异性及识别其驱动因子的统计方法[14]。本研究利用该模型探测所选因子对两系统耦合协调发展程度的驱动力大小。

SST=Nσ2

式3

式3中，L为自变量Y和因子X的分层，h为层数,Nh和N分别为层h和总体的单元数，SSW和SST分别为探测要素各层的累计方差和以及总体区域的方差，q为各因子对两系统耦合协调度的驱动力探测值，其取值范围在[0,1]，q越接近1，因子对耦合协调度的影响力越大。

1.3 统计学方法

研究采用Excel 2019建立2012-2019年新型城镇化和医疗服务水平两系统的数据库并计算耦合协调度等指标；利用ArcGIS 10.6进行空间自相关及热点分析；运用Geo Detector进行地理探测分析。

2 结果

2.1 新型城镇化与医疗服务水平地区发展差异

通过标准差及变异系数对东中西地区的新型城镇化程度及医疗服务水平进行离散程度分析。2012-2019年新型城镇化水平除西部地区的标准差和变异系数呈波折下降趋势，东、中部地区的均呈上升趋势，且东部的变异系数明显高于中、西部区域。2012-2019年东中西部的医疗服务水平的标准差和变异系数均保持在一种相对平稳的发展态势，且各地区的变异系数相差较小，说明各地区医疗服务水平的离散程度相对平稳，地区差异较小。见图1。

图1 新型城镇化和医疗服务水平2012-2019年地区发展差异变化

2.2 新型城镇化与医疗服务水平耦合协调度时空演变特征

结合耦合协调模型计算两系统的耦合协调度(表2)，由表2及协调度的等级划分标准得，在时间上，自2012-2019年，我国各省份新型城镇化-医疗服务水平耦合协调度均呈小幅度上升趋势[5]，在研究时段等级类型保持稳定趋好发展。从各地区协调度均值得，全国呈3个梯度分布，第一梯度为良好、中级协调，为北京、上海等8个地区；第二梯度为初级协调，有天津、河北、辽宁等7个地区；第三梯队为勉强、濒临失调，包括海南、山西、吉林等16个地区。

表2 新型城镇化-医疗服务水平耦合协调度

在空间上，由图2知，总体上协调度呈由东向西逐渐递减的分布格局。2012年，我国新型城镇化-医疗服务水平协调度跨越了濒临、勉强、初级、中级协调4个等级，其中濒临失调和勉强协调分别占比38.7%和29%；2019年两系统协调度跨越了勉强协调至优质协调5个等级，其中勉强协调和初级协调分别占比35.4%和32.2%。说明新型城镇化的发展和医疗服务水平的有效提高产生了良性的协同作用，但总体上勉强协调和初级协调地区较多，协调性仍有待进一步提高。

图2 2012-2019年我国东中西各等级两系统耦合协调度数量比例

2.3 新型城镇化与医疗服务水平协调度空间关联分析

采用地理距离空间权重矩阵对两系统耦合协调度的空间分布模式进行评估。结果如表3，全局莫兰指数值均大于0，且P均小于0.05，说明耦合协调度在空间的分布具有显著的正相关性，2012-2019年莫兰指数值呈波折下降趋势，协调度空间分布的集聚性有逐渐减弱的趋势。

表3 2012-2019年耦合协调度全局自相关Moran's I

依据热点分析Gi*的值，将区域间的空间集聚结果划分为热点及冷点区(表4)。热点区即相邻地区间两系统的协调度呈“高-高”聚集，而冷点区为“低-低”聚集。自2012到2019年，热点区城市增加，冷点区的城市有所减少，说明全国总体上两系统的协同作用有所增强，地区之间协同共进发展的理念在逐步渗透，相邻地区的相互作用增强，带动共同发展。

表4 新型城镇化-医疗服务水平耦合协调度不同空间集聚类型

2.4 新型城镇化与医疗服务水平协调度驱动因子识别

利用ArcGIS将两系统指标数据转为栅格数据，采用自然断裂法进行分类排序，利用地理探测器对驱动因子及影响力大小进行分析。其中Y为耦合协调度，X1-X20为城镇化子系统的20个三级指标，X21-X33为医疗服务水平子系统的13个三级指标，选取2012、2019这两个时间节点。见表5。

表5 2012年和2019年耦合协调度驱动因子探测结果

结果显示，在研究时段内各因子对两系统协调度的驱动力变化幅度较大， 2012-2019年间，社会消费品零售总额、医疗机构诊疗人次等因子对两系统协调度空间分布的解释力度较大，是影响其协调度空间分布的主导因子；而法定报告传染病死亡率等因子的解释力度较小。且全国新型城镇化进程的加快，城乡差距逐渐缩小，与之相关的城镇居民人均可支配收入、城乡消费比等指标对协调度的驱动力逐渐减弱；而随着各地区两系统协调度等级的不断提高，影响两系统协调度持续发展的因素从基础的经济、社会城镇化转向高层次的环境城镇化，医疗服务产出因子的驱动力呈不断增强的趋势，对协调度的影响程度进一步加深。

3 讨论

3.1 我国地区间医疗服务水平发展差异缩小，发展态势平稳

研究显示，2012-2019年间东中西部医疗服务水平的标准差和变异系数变化相对平稳，且地区间变异系数相差较小。原因有以下几点。①国家一系列发展战略的支持。医疗卫生体制的深化改革推进医疗卫生服务的均等化发展，健康中国2030等战略促进各地区在医疗卫生服务上人力、物力的投入，提高服务水平[12]。②地区间的有效互动支撑。近年来在政策引导下，区域间及区域内部、城乡之间等通过医疗集团、跨区域专科联盟、远程医疗协作等方式形成资源联合和优质资源的流动，以达到提弱稳强的作用。③医疗卫生服务需求的不断多样化，需求影响供给，各地区积极发挥自身优势，通过丰富服务内容和升级服务技术来满足需求。

3.2 我国新型城镇化-医疗服务水平耦合协调程度整体上仍有待提升

西部城乡二元结构突出的发展基础、医疗发展基础设施欠佳，对两系统协调发展承载力有限。近年部分地区着重城镇化发展，产生因过度扩张而带来的资源投入不均衡，同时因环境、空间的变化产生对人民健康水平的不利影响，不利于医疗服务水平的发展[15]。考虑全国各地区发展应具备统一性，要对协调程度较低的地区采取措施，根本上挖掘其发展的内生动力，增强自身造血能力，在合理调控城镇化发展速度时，保障医疗服务发展的基本资源，提高医疗服务发展速度，保证两系统朝良性共振发展。

3.3 我国新型城镇化-医疗服务水平耦合协调度区域间、区域内发展差异显著

我国各地区在空间上，呈现由东向西递减的阶梯分布，空间冷热区分布格局稳定，热点区集中在东部经济发达地区，冷点区在西部经济欠发达地区，这可能与地区发展基础、人口因素、社会经济等自身条件及区域发展不均衡的历史背景有关[11]。东中部地区内也存在差异，东部地区海南协调度较低，这可能与海南所处的地理位置、环境等有关，海南为岛屿，离内地市场较远，且人口稀少，需求较少，就会影响其在经济和医疗上的发展速度；中、西部地区中河南、湖北、四川城市两系统协调程度发展较好。河南、湖北为中部重点发展地区，中原崛起等战略的实施，四川成渝地区双城经济圈建设的推进，其在经济发展水平上较快，同时郑州大学附属医院、武汉同济、协和医院、四川华西医院等三级医疗机构在全国的突出发展，带动城市医疗服务水平的发展。中心城市的虹吸效应，人力、物力等优质资源集中向中心城市靠拢，产生个别地区发展较快，边缘地区发展迟缓的现象。

3.4 新型城镇化—医疗服务水平中医疗服务产出因子驱动力不断增强

城镇化进程加快，地区社会经济发展水平提高，同时因发展速度较快而产生的环境问题重视度增强，随之相关的因子驱动力增强[4]。随着医疗卫生服务关注度的提高，卫生人力、物力的投入力度加大，各地区在医疗卫生服务投入差距逐渐缩小，与之相关的医疗卫生服务投入因子对两系统耦合协调度的决定作用减小；同时在新时期主要矛盾改变的影响下，居民医疗卫生服务需求也发生变化，医疗服务的产出及其质量对两系统协调发展的作用增强。