山东省德州市某县乡镇卫生院中医药服务开展现状的质性研究

王 辛，王 健，闫晓娜，郭 丽，梁佳瑞，张瑜洁，韩金铭

1山东大学齐鲁医学院公共卫生学院，卫生管理与政策研究中心，山东济南，250012；

2国家卫生健康委员会卫生经济与政策研究重点实验室(山东大学)，山东济南，250012；

3青岛市中医医院组织人事科，山东青岛，266000

中医药是我国独具特色的健康服务资源，在治未病、疗常病、克疑症中极具优势，并在基层医疗卫生机构中发挥着不可替代的作用[1-2]。基层医疗机构是中医药发展的根基，只有做好基层群众的“治未病”工作，才能有效实现健康保障工作的“关口前移”[3]。国家“十四五”规划纲要明确提出，要推动中医药传承创新，大力发展中医药事业。2019年10月，中共中央国务院印发《关于促进中医药传承创新发展的意见》，指出传承创新发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，强调要筑牢基层中医药服务阵地。

山东省紧跟国家战略要求，稳步推进中医药强省建设，2012年开始在乡镇卫生院试点建设中医药综合服务区。相继颁布并完善相关政策文件，强调大力弘扬中医药文化，完善中医药服务体系，2018年服务区覆盖率达到86.51%[4]。增强基层中医药服务能力已成为中医药事业发展的重中之重。目前，国内外不乏对基层中医服务能力的现状研究，但针对乡镇卫生院的研究不多，且多以定量分析为主，鲜有文献深入对管理者及医生进行定性访谈与观点挖掘，对问题成因的分析不够透彻。因此，本研究通过质性研究探讨山东省德州市某县乡镇卫生院中医药服务的开展情况，了解中医药适宜技术推广效果，为进一步完善政府基层中医药发展政策提供依据，促进中医药健康服务的传承创新。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

于2020年9月，选取山东省德州市某县所有的14家乡镇卫生院，对14名院长或分管中医的副院长，以及采用目的抽样法抽取的16名中医医生进行访谈。医生纳入标准：自愿参加本研究；思路清晰，善于表达；医生均从事中医服务工作。样本量以受访者的资料信息达到饱和为原则。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法。采用半结构式深度访谈开展调查。根据研究目的，在查阅文献并对2名院长、4名中医生进行预访谈的基础上，经课题组成员讨论及修订，最终确定访谈提纲。提纲的主要内容包括：①卫生院中医药服务的开展情况(如人员配置、设备支持、具体服务项目及服务量等)；②患者对中医药服务的认可和接受程度；③目前卫生院在中医药服务开展过程中存在的困难；④进一步发展、改进卫生院中医药服务工作的建议。访谈前向访谈对象说明本研究的目的和意义，承诺对其个人资料保密，并在征得同意的情况下对访谈过程进行录音。选择一个安静无干扰的环境，主要在诊室或办公室内采用一对一访谈，每次访谈时间约为30-60min。在访谈时，研究者充分鼓励访谈对象表达自己的想法与感受，仔细观察并记录其情感变化，同时对获得的重要观点进行深入挖掘和了解。

1.2.2 资料整理分析。访谈结束后24小时内，研究者将访谈录音转录为文字，采用Colaizzi现象学资料七步分析法进行资料分析。反复阅读访谈记录，吸取有重要意义的陈述，对反复出现的观点进行编码，写出详细的描述、汇集观点。同一份资料由2名研究者分别分析，归类共性内容，并将结果提炼形成主题。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

30名受访对象中年龄27-55岁，平均年龄为(41.6±7.3)岁；工作年限3-30年；平均工作年限(21.2±7.1)年；现任职时间1-27年；平均任职时间(9.3±7.5)年。见表1。

表1 访谈对象的一般资料 n(%)

2.2 乡镇卫生院中医药服务开展情况

14家乡镇卫生院已全部建成中医药综合服务区，有半数卫生院开设了1-2个中医特色专科，包括中医科、康复科、针灸理疗科和慢病专科等。各卫生院医护人员配备的数量不尽相同，中医药相关专业的职工平均在3人左右，人员较多的有13人，部分卫生院仅1人。执业(助理)医师人数平均约为19人，但中医执业(助理)医师平均仅2人左右，约占10%。护士群体以西医护士为主，仅2家卫生院配备了专业的中医护士。见表2。

表2 2019年乡镇卫生院人员基本情况 (人)

各乡镇卫生院均配有基础的中医设备，如针灸器具、火罐、电针仪、艾灸仪和TDP治疗仪等，近半数配备了颈腰椎牵引设备、中药熏蒸设备、中频电疗设备等。14家乡镇卫生院中医业务量也相差较大。2019年开出中草药处方为100-16200张，各卫生院中草药处方平均为1000张/年，中成药处方平均为7000张/年。据估算，各卫生院中医处方数占全部处方的30%左右，整体在15%-40%之间。14家乡镇卫生院开展的中医适宜技术在针刺类、灸类、拔罐推拿类、敷熨熏浴类、骨伤类方面均有涉及。其中，针灸、电针是各卫生院开展频率最高的项目，每年约开展1600-2400次。其他推拿、火罐、敷贴、刮痧、穴位注射等中医服务开展次数在200-450次/年，相对应用较少。见表3。

表3 2019年乡镇卫生院中药资源、中医设备配置情况

2.3 存在的问题

2.3.1 医保报销政策制约中医的使用和推广。大多数受访医生指出现行医保报销政策与中医服务的实际情况不匹配。从医保报销比例来看，中医门诊报销费用全年限额80元，使得大部分门诊患者在治疗时往往会选择报销比例更高的西医治疗。从医保报销范围看，一些治疗效果好的中药和理疗类诊疗项目并没有纳入医保目录，在进行中医服务过程中，涉及到自付项目时，居民支付意愿明显降低。此外，部分管理者还表示医保总额限制了医院正常业务的开展。虽然中草药报销比例较大，但会占用一大部分的医保总额预算资金，使得卫生院不得不进行主动控制。

2.3.2 中医药事业经费投入有限。在所走访的乡镇卫生院中，各卫生院中医器材和设备等基础建设情况不一，部分医院财务状况较为紧张。访谈中，管理者指出卫生院人员经费已经捉襟见肘，仅凭借自身的盈利能力无法负担设备的更新、升级。同时，卫生院国医堂的建设资金投入逐年下降，除第一批下拨专项经费后，再无追加补助，目前存在“垫资运行”的现象。有8名医生提出卫生院中医业务用房面积有限，理疗科患者排队现象严重，床位供不应求。现有设备不能满足病人对理疗、康复等方面的就医需求，如中药熏蒸、牵引等中医适宜技术均无法开展。

2.3.3 中医药高层次人才严重短缺。《山东省基层医疗卫生机构中医药综合服务区(国医堂)建设基本标准》要求，中医类别医师需占医师总数20%以上，且至少有1名高年资中医类别医师。但调查发现，全县14家卫生院的中医执业医师为29名，平均每家仅有2人，有一半以上的卫生院未达到标准。访谈时，部分管理者提出，由于卫生院开展中医药服务比例偏低，不利于中医的成长，加之基层中医发展环境较差，编制和薪酬问题突出，造成中医药高层次人才不断流失。此外，卫生院中医药专业人才严重缺乏，具有中医执业资格的人员存在“西化”现象，且精通中医理法方药、具有独特临床经验的中医传承出现了断层。有受访医生提到存在很多名老中医，他们主要通过家传、师承、自学等方式传承中医药知识与服务，大多没有接受过专业的医学教育，取得合法的执业资质存在困难。

2.3.4 医务人员中医适宜技术掌握程度有待加强。基层医务人员的中医基础知识欠缺，对适宜技术的掌握主要局限在火罐、敷贴、针灸、推拿等技术，碰到复杂病例较难进一步处理。访谈中，医生提到在接诊时存在难以满足患者需求的情况，并表示对参加中医技术培训意愿强，但现有中医培训效果却不甚理想。目前医院中医适宜技术培训较少，大多只是短期内的 “填鸭式” 培训，停留在基础阶段，缺乏系统性。多数医生指出培训应以基层居民实际需求为依据，发展符合农村特色的中医药技术。有12名医生还指出由于卫生院医务人员承担了较多工作，导致无暇应对技能培训，外出培训会出现院内业务搁置的情况，限制医生参加中医药相关培训的可能。

2.3.5 群众对中医药的认知度不足。受访医生了解到大多数病人对专业中医知识接触较少，一般通过街坊亲戚、电视广播等了解中医药知识和选择就医场所，在观念上没有认识到中医的重要性和价值。在就诊过程中对熏蒸、针灸等适宜技术依从性低，认为治疗效果不明确、见效慢，对中医缺乏信心。此外，管理人员指出每年公共卫生科都会开展中医知识宣讲义诊活动，但由于时间紧、任务重，没有达到较好的普及效果，老百姓忙于工作，对宣讲、讲座等宣教活动积极性低。见表4。

表4 乡镇卫生院中医药服务存在的问题主题提炼 n(%)

3 讨论

3.1 缺乏财政和医保报销政策支持，影响提供服务的积极性

2014年，山东省公布《山东省整合城乡居民基本医疗保险工作实施方案》，明确规定要完善医疗机构补偿机制，建立惠民高效的基本医疗保险制度。该政策虽对中医住院服务和中药饮片的政策予以倾斜，但中医药服务项目的报销比例下降，一些疗效确切的中药和“简便验廉”的中医适宜技术未及时纳入医保目录，降低了患者对相关中医药服务的需求,这与陈凯等的研究结果一致[5]。此外，对于中医药综合服务区的建设，政府缺乏稳定的专项资金投入机制，2015年在统一下拨10万元专项经费后，2018年财政投入减少近一半[6]，使卫生院提供中医药服务的积极性降低，“国医堂”项目也出现滑坡现象。因此，本研究建议政府部门进一步健全基层中医药发展的政策保障体系和财政投入长效机制，加大医保政策的支持和倾斜，设计合理的医保补偿制度，扩大中医药适宜技术的报销范围[7]，制定有利于医院基础设施建设、中医药特色优势发挥的优惠政策和措施，使中医、中药资源用到实处、用到需处。

3.2 收入与工作量不匹配，加重人员流失

农村患者劳动强度大，颈肩腰腿痛患者多，针灸、推拿等适宜技术疗效可靠且治疗费用低，在基层有着深厚的群众基础。但本研究显示卫生院中医人数远远不能满足城乡居民对中医药的需求，中医人才极为匮乏。《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案》提出，基层中医全科医生岗位有 3 大任务，乡镇卫生院中医生不仅要为居民提供常见病、多发病等基本医疗服务，还承担着慢病管理、健康促进、治未病等基本公共卫生服务，有研究发现基层中医生从事基本医疗工作占日常工作的75.3%[8]。基层中医生工作量大、任务繁琐，且由于中医服务项目收费偏低，出于绩效考虑，中医医师从事西医工作越发普遍，进一步加剧了人员短缺现象[9]。政府部门应建立健全体现“向重点岗位和骨干人才倾斜”的绩效考核分配制度，充分调动中医药人员积极性。构建中医药人才发展长效机制，在生活保障、工作条件等方面制定优惠政策，提高基层中医药人员待遇，吸引高层次中医药专业技术人员服务基层[10-11]。

3.3 教育、培训方式影响中医服务能力

基层卫生院在中医药知识及适宜技术技能方面仍存在较多不足，与多位学者调查结果一致[12-13]，原因有以下几点。首先，目前中医生仍以西医院校毕业为主，普遍缺乏中医专业的学习背景，院校教育在教学上偏重于理论教学，不利于临床实践[14]。其次，现有中医培训主要停留在基础阶段，无法满足基层中医生实际工作需求，难以激发其学习兴趣，这与相关文献发现问题一致[15]。此外，乡镇卫生院医生承担了较多的工作，无暇系统学习中医适宜技术，培训缺乏连续性，技术技能建立在经验积累和自学的基础上，导致对中医适宜技术掌握有限。因而，基层中医药发展需要管理者积极引导，落实《关于在医疗联合体建设中切实加强中医药工作的通知》中的要求，充分利用县、镇、村三级中医药服务网络，建立帮扶机制，实现优质资源共享。以需求为导向，针对基层常见病慢性病，进行相关培训和临床经验分享[16-17]，使岗位培训真正取得实效，带动基层中医事业的发展。

3.4 中医药文化宣传开展情况不理想

结果表明，多数居民对于中医药缺乏有效的认知，对于使用中医的价值仍持怀疑态度，影响卫生院中医服务的开展。主要是由于部分患者在针刺、刮痧等项目操作过程中感到疼痛，且治疗效果主要凭借医生的主观判断，使老百姓认为中医药“不正规”“不科学”[15]。许晓伍等人指出，基层群众对中医的认知度不高，在一定程度上说明中医药工作者的传播服务不到位[18]。由于中医科收入占比很小，基层管理者对中医科的发展宣传不够重视。2018年，山东省的中医药综合服务区挂牌率已高达100%，但其宣传却相对薄弱，相关政策要求“卫生院需播放不少于4种的中医药音像制品”，而研究发现至少一半的卫生院没有达到标准，卫生院缺乏常态化的宣传机制，严重阻碍了中医药文化的健康发展[19]。针对发现的问题建议管理者树立文化自觉、文化自信，营造符合中医药发展的环境，定期选派专家团队，以老百姓喜闻乐见的形式，深入基层开展保健知识宣讲、小儿推拿示教、八段锦教学等服务。加强国医堂中医馆建设，打造中医特色科室、特色专科，扩大卫生院中医技术影响力[20]。

3.5 发展中医药特色服务动力不足

中医药在全民健康体系中的作用虽然已得到广泛认可，但基层医疗机构中医药发展仍然面临着障碍，卫生院中医诊疗量少且特色诊疗技术较为薄弱，与朱思雨的研究结果一致[21]。由于中医药适宜技术筛选评估标准尚未建立，限制了中医技术的开发与利用，部分中医药特色突出的服务，如刮痧、敷熨熏浴、穴位注射等项目，虽具有临床价值和推广成效，但目前服务价格偏低、成本效益不成正比，影响了基层医务人员的选择范围[7]。此外，政府在推进基层中医药事业发展过程中，过于看重硬性指标，忽视对当地疾病、人口情况的综合考量，挫伤了基层提供中医药特色服务的积极性[22]，使得中医特色服务对防治疾病的贡献度未能有效凸显。对此，政府部门应加强与基层机构的沟通交流，及时建立统一的适宜技术标准规范，明确中医药特色，发展中医优势领域疗效，既要方便患者就医，又能体现医生的技术价值，更好地造福人民健康。