健康老龄化背景下家庭支持对江苏省某市居家老年人家庭照护者生活状态的影响

邓 敏，陈 娜

南京中医药大学卫生经济管理学院，江苏南京，210023

健康老龄化是推进健康中国战略的重要内容，也是实施积极应对人口老龄化国家战略的重要举措。2021年，《国务院关于印发“十四五”国家老龄事业发展和养老服务体系规划的通知》强调巩固和增强家庭养老功能、完善家庭养老支持政策体系。2022年，国家卫生健康委等15部门联合印发《“十四五”健康老龄化规划》，倡导个人和家庭积极参与，共同构建老年友好型社会。受我国传统文化等因素影响，居家养老一直占有重要的地位[1]，家庭(尤其家庭照护者)对于健康老龄化的实现发挥着重要的作用。

研究显示，居家老年人的家庭照护者承担了来自生理、心理和经济的压力[2]，其生活质量随着负担加重而显著恶化[3-4]。有证据表明，通过个体与社会各方面精神及物质上的联系，能够减缓他们身心疾病的发生和发展[5-6]。通过提供支持、教育和资源，可减轻照护者的负担[7]，来自他人的支持也具有显著的积极作用，如医疗保健专业人员或同伴的支持[8]。此外，一些社区服务也能在一定程度上帮助照护者[9]。

在照护资源稀缺的约束下，如何改善照护者生活状态，提高家庭照护的可持续性已成为紧迫的问题[10]。近年来，我国政府已经关注到了这类人群，各地通过“护理补贴”“喘息服务”“时间银行”等政策给予支持。在社区层面也开展了丰富的探索，引入各类养老、医疗和护理资源，开设“家庭病床/照护床位”。保障照护者健康和福祉是各类支持的最终目的，这要求使用新的指标来测量照护者的生活状态，而不仅仅只考虑照护负担。主观幸福感是一个人对自己生活状态的认知和判断[11]，被广泛用于表征人们的生活状态，一般由生活质量、快乐感和满意度来测量[12]。据此，本研究在健康老龄化背景下，结合调查数据考察现有各类家庭支持对家庭照护者主观幸福感的影响，为家庭支持体系的完善和家庭照护的可持续发展提供建议。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

由于没有满足本研究需求的大数据样本，本研究以江苏省某市为调查区域，设计结构式问卷并搜集数据。在2019年10-12月根据老年人性别和年龄对该区域居家老年人进行等比例的随机抽样，回收问卷400份，其中，有效问卷389份，有效率为97.25%，需要注意的是，其中有55位老人的主要照护人是自己，17位是付费人员照护，因此，删去72条非家庭照护的记录，进入分析的样本量为321份。

1.2 研究方法

首先，主观幸福感(下面简称“幸福感”)由生活质量、生活满意度和快乐感测量。

其次，基于社会支持理论，家庭支持的概念来源于社会支持，是幸福感的重要预测变量之一[13]。从来源来看，有学者将社会支持系统分为政府主导下的社会保障体系、非政府组织提供的社会支持以及来自个人的支持[14]。由于社会支持的对象是个体，而本研究的对象是家庭，因此这里使用家庭支持这一概念，代表居家养老家庭所受到的各类政策支持和服务支持的集合。其中，服务支持是社区层面为老年人家庭提供各种形式的服务和帮助，包含日常照料、精神慰藉、医疗服务等[10]。本质上来说，这些服务支持的背后也是各类政策的引导。因此，文中的政策支持不包括以社区、社会组织等机构为政策客体的制度。

基于政府发布相关文件和研究对象所在社区的服务供给情况，列出包括GS-01照护津贴/补贴、GS-02税收优惠、GS-03喘息服务、GS-04照护者交流平台、GS-05免费心理咨询、GS-06带薪休假和弹性工作制、GS-07免费照护知识与技能培训、GS-08住房适老化改造和GS-09公共环境适老化改造9类政策支持，以及CS-01卫生协助、CS-02日常起居协助、CS-03助餐服务、CS-04助浴服务、CS-05助行服务、CS-06代办服务、CS-07家政服务、CS-08维修服务、CS-09陪同看病、CS-10定期检查服务、CS-11疾病管理服务、CS-12健康保健服务、CS-13转诊服务、CS-14护理服务、CS-15康复服务、CS-16紧急救援服务、CS-17聊天解闷、CS-18心理咨询与疏导、CS-19文化娱乐活动和CS-20法律咨询/援助20项服务支持。上述支持的得分越高，说明支持力度越大。两类支持还存在一个差别：服务支持的直接对象是居家养老的老年人，政策支持的目标人群则是居家老年人、照护者或整个家庭。

最后，参考已有研究[2]，将照护负担分为心理压力、经济压力和生理压力。各类压力得分越高，说明压力越大。见表1。

表1 变量与测量指标

进一步建立待检验假设。一方面，家庭支持对照护者幸福感应当具有正向的作用，而照护负担对幸福感具有负向的作用。另一方面，照护负担越大，家庭支持程度应该越高，说明家庭支持能够为更困难的家庭提供帮助，因此，照护负担应分别与政策支持、服务支持存在正向的相关关系。同时，考虑政策的导向性会对社区层面的配套造成影响，因此，政策支持与服务支持之间可能存在正向的相关关系。结合上面的分析，列出假设如下。H1：政策支持对照护者幸福感具有显著的正向作用。H2：服务支持对照护者幸福感具有显著的正向作用。H3：照护负担对照护者幸福感具有显著的负向作用。H4：政策支持与服务支持之间存在显著相关关系。H5：政策支持与照护负担之间存在显著相关关系。H6：服务支持与照护负担之间存在显著相关关系。

1.3 统计学方法

首先，使用EpiData 3.1录入数据；进一步，使用SPSS 21.0进行描述性统计，对家庭照护者的人群特征进行描述并开展信效度检验；最后，运用AMOS 21.0构建结构方程模型对变量之间的关系进行路径检验。

2 结果

2.1 调查对象基本情况

数据显示，居家老年人丧偶或没有配偶的比例接近3成，样本有65.42%是70岁以上的老人，其中超过半数老年人认为自己需要他人支持。27.01%是80岁以上老人，超过7成的老年人认为需要他人支持。从老年人群的数据来看，随着年龄的增长，照护需求的确不断增加。

数据显示，女性比男性多了9.66%，照护者年龄以40-50岁居多。照护者的主要来源是配偶、子女及子女配偶。同时，处于在职状态的照护者超过7成。健康是影响主观幸福感的重要指标，321位照护者对自身健康状况的评价为一般(96.26%)和健康(3.74%)，没有不健康的情况，所以未在表里列出。见表2。

表2 老年人及照护者的人口统计特征分布情况

表2(续)

2.2 信效度分析与因子分析

问卷的Cronbach's alpha系数为0.833>0.7，KMO值为0.801>0.7，说明具有较好的可信度和结构效度。由于两类的支持的条目较多，首先对问卷中9项政策支持和20项服务支持进行降维处理，两类支持的KMO值分别为0.914和0.947，通过最大方差法的旋转处理后分别得到3个政策支持公因子和3个服务支持公因子。见表3。

表3 政策支持和服务支持的降维分析

对政策支持进行降维时，如果以特征值大于1为条件，仅能提取1个公因子，解释力为63.852%。该公因子中贡献最大的是“喘息服务”。但如果以提取3个公因子为条件，解释力可以达到79.422%，因此选择后者以保障公因子的解释力。旋转后的因子载荷矩阵显示，3个公因子对应贡献最大的测量项分别是“家庭交流与心理疏导平台”“税收优惠与照护津贴”和“适老化改造”。因此，3个公因子分别命名为GS1心理支持、GS2经济支持以及GS3环境支持。同理，来自社区的服务支持提取出3个公因子，分别命名为提供定期检查、就诊以及照护的CS1医疗支持，提供个人起居、助浴和助餐的CS2生活支持，以及提供文化娱乐和心理疏导服务的CS3心理支持，降维的结果符合社区在居家养老服务体系的功能定位。

2.3 路径分析

在开展家庭支持对幸福感的分析之前，需要控制影响幸福感的主要因素。根据此前的研究，健康自评和收入水平自评是影响主观幸福感最主要的因素[15-16]。样本在健康自评方面差异很小不作区分。收入水平自评的差异较大，需考察其对照护负担与幸福感的调节作用。将收入水平自评转化为二分变量(0代表5000元以下人群，1代表5000元以上人群)，作为分群变量进入模型。结果显示，群间差异DIFF(β=0.062，P=0.516)不显著，说明收入不会对照护负担与幸福感的关系产生调节作用，可忽略其影响。

基于社会支持理论和研究假设绘制路径图，将幸福感、照护负担和降维后的两类支持进行路径检验。拟合优度指数见表4，指数说明模型具有良好的拟合效果。

表4 模型的拟合优度指数汇总

进一步，结合回归系数及其统计性检验结果发现，服务支持和政策支持对照护者幸福感的确具有不同的作用。见表5。

表5 变量之间的回归系数及其统计性检验汇总

为更直观的展示不同变量之间的关系，将路径关系图汇报如下。见图1。

图1 家庭支持与家庭照护者幸福感路径

根据拟合结果发现，除H1之外，其他五条假设均通过检验。①服务支持对照护者幸福感存在显著的正向作用。服务支持(P=0.010)对照护者幸福感具有显著的正向作用，路径系数为0.147。3类服务支持的路径系数分别为1.024、0.987和1.000，说明三者对于照护者幸福感的重要性相当。政策支持(β=-0.047，P=0.370)对照护者幸福感呈现出微弱的负向作用，但该路径不具有统计性显著。②照护负担对照护者幸福感具有显著的负向作用。照护负担(β=-0.190，P<0.001)对照护者幸福感发挥显著的负面作用，照护压力越大，照护者幸福越低。生理压力、心理压力和经济压力都十分显著，其中，心理压力的路径系数最大(β=1.000)，生理压力(β=0.898)略高于经济压力(β=0.887)。③服务支持、政策支持与照护负担之间存在显著正相关。照护负担与政策支持之间、照护负担与服务支持之间、以及服务支持和政策支持之间都存在正向的相关关系，路径系数分别为0.224、0.192和0.420。

3 讨论

3.1 服务支持是改善家庭照护者幸福感的重要力量

已有研究显示，照护负担对照护者生理和心理所造成的影响，往往是因为过度占用时间和影响社交活动[17]，在社区层面提供各类服务支持，让照护者得到一定程度的休息或自由，有助于提高照护者幸福感。本研究绝大部分居家老年人尚未达到完全失能的程度。调查对象的照护需求主要体现在日常生活和看病治疗等方面。该地区在社区层面提供了良好的居家养老服务，使得居家老年人的照护需求能得到较好的满足，从而降低了家庭照护的负担。服务支持的有效性还得益于两个方面的原因。其一，各类居家养老服务没有设置非常高的门槛条件。以助餐为例，60周岁以上老年人都可以参加。在医疗健康方面，该地区为65周岁以上老年人提供健康管理签约服务。其二，该地区鼓励社会力量的介入，推动社区居家养老服务组织品牌化、集团化，这极大的丰富了居家养老服务的供给能力，满足有需要的普通老年人家庭。

需要注意的是，社区对于失能老人家庭的支持还有待加强[18]，说明针对不同群体的支持力是存在差别的，在构建社会支持体系时需要考虑需求的差异性。

3.2 现阶段的政策支持有待扩大覆盖范围

关于文中所提炼的心理、经济和环境3类政策支持，主要以失能老人为对象，对于突发疾病或者意外而带来照护负担仍难以覆盖。这种负担往往具有突发性和阶段性的特点，需要及时地响应。调查显示，超过七成的家庭照护者处于在职状态，他们承担着工作压力和经济压力，面对突发情况往往难以兼顾。部分地区推出的“喘息服务”，往往是针对长期的失能、失智老人家庭，或是高龄空巢老人家庭，覆盖范围较窄。未来还需要从政策层面，对临时性、突发性的照护需求提供一些解决方案，譬如，以照护假的形式为照护者平衡工作与家庭。同时，目前有关老年人照护的经济补贴，也主要以失能、高龄、失独、低收入等特殊老年人为主，急症、意外导致的临床护理或短期护理还需要补充。

研究显示，3类政策支持中的经济支持对目标人群的作用是最小的，适老化改造的环境支持最为重要。现阶段申请政府补助的适老化改造，除拥有该地区户籍，改造的房屋拥有产权或长期居住权，老年人还需符合以下一种条件：家庭成员有失能、半失能、失智或重度残疾老年人的低保家庭及低保边缘家庭；计划生育特殊困难的老年人家庭；分散供养的特困老年人家庭；经认定有改造需求的其他困难老年人家庭。从上面的条件来看，大规模推行适老化改造存在困难。环境改造是绝大部分家庭照护者更重视的政策支持，有必要进一步扩大服务范围，提高对居家养老的环境支持，提前为高龄化社会做好准备。

心理支持也是政策支持的重要内容。因为居家老年人突发变故或某种疾病带来照护知识不足的问题，往往给照护者造成较重的心理负担。身体护理知识的不足可以通过雇佣专业护理人员来解决，但疾病知识不足所带来的焦虑和不安，难以缓解。研究显示，若能打通家庭照护者(尤其照护对象患有同类疾病)之间的交流渠道，构建家庭交流与心理疏导平台，提高相关信息和知识的流动和共享，将会缓解照护者的心理压力。

3.3 照护者的照护负担改善不等同于幸福感的改善

研究结果显示，服务支持、政策支持与照护负担都具有显著的正相关关系，即照护负担越重，服务支持力度越大，政策支持力度越大。说明目前的服务支持和政策支持是合理的、有效的，能够对照护负担较重的家庭发挥更强的支持作用。

需要注意的是，尽管政策支持与照护负担存在正向显著关系，政策支持却对照护者的幸福感具有负作用。说明照护者的照护负担是不同于幸福感的概念。有研究考察家庭照护者生活质量情况[19]，但仅考察照护者本身的属性，这对于改善家庭照护者的生活状态所能提供的参考十分有限。外部条件对老年人家庭的支持对家庭照护者非常重要，在考察家庭支持对照护者的作用时，关注由各类社会支持所带来的正向影响是有必要的。