序贯性通气治疗重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭的疗效

关庆楠

左心衰竭是一种临床常见病、多发病,危害极大。临床研究表明,急性心脏病是左心衰竭的主要病因,其具有发病迅速、进展迅速、预后不良的特点。如临床治疗不及时,患者在发病期间会出现呼吸衰竭等并发症,严重危及患者的健康和生命安全。当前,序贯通气不仅能改善患者的气血指标和临床症状,还能缩短患者的通气时间,疗效十分显著。心力衰竭是指人体由于心脏泵血能力不足而无法满足对血氧的需求,是目前世界上死亡率较高的疾病之一。急性左心衰竭是临床常见的危重急症,其主要临床表现为心悸、气短、呼吸困难、胸闷、咳白沫痰。左心衰竭合并呼吸衰竭患者应保持正常的血氧浓度,缺氧状况如不能及时改善,就会对人体重要器官造成不可逆转的损害,导致病情迅速恶化甚至死亡。及时、合理抢救与其预后密切相关,抢救过程中如何及时给予呼吸支持,改善缺氧状况是抢救的关键。临床常规采用血管扩张剂治疗急性左心衰竭,辅之以强心、利尿等镇静药,能有效减轻患者的心脏负担,改善心肌组织代谢。但是,重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者首先应该给予呼吸支持,以改善呼吸衰竭的症状,减轻缺氧。机械通气是目前使用最广泛、最有效的呼吸支持方式,主要有有创通气和无创通气。有创通气虽然可以明显改善患者的动脉血气状况,但会对咽喉的皮肤、组织和器官造成损害,且易引起并发症；无创通气可以有效改善患者的血气状况,减轻呼吸肌疲劳,尤其是低氧血症患者［1］。本研究选取本院2019 年9 月～2021 年9 月科室收治的重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者78 例,旨在探索序贯性通气治疗重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭的疗效,报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院2019 年9 月～2021 年9 月科室收治的重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者78 例,随机分为对照组和观察组,每组39 例。对照组中,男女比例为19∶20,年龄61～75 岁,平均年龄(65.26±2.26)岁。观察组中,男女比例为18∶21,年龄61～77 岁,平均年龄(65.24±2.67)岁。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者均给予常规治疗,主要包括对患者生命体征的全程监测,持续动脉血气分析,强心、利尿、扩张血管等常规药物治疗。

观察组患者接受有创与无创序贯性通气治疗。首先给予有创机械通气,选择模式为间歇指令性通气、压力支持联合外源性呼气末正压,在患者病情好转且出现肺部感染控制(PIC)窗时拔除插管,撤去呼吸机,改用无创呼吸机,使用面罩与双水平正压通气(BiPAP)呼吸机相连以改善患者的呼吸功能,并根据病情发展调整呼吸机相关参数,直到可以撤机。

对照组患者接受单纯有创机械通气治疗。采用气管插管,建立人工气道,根据病情调整呼吸机参数。以经皮血氧饱和度为基准调整氧流量为6 L/min,血氧饱和度＞90%。在治疗过程中,注意密切观察患者呼吸反应及各项指标。出现肺部感染控制窗时维持气管插管机械通气治疗,但要随之降低呼吸机各个参数值,直至拔出导管。若患者接受通气10 d 后还无法达到可拔管征象,则需对患者行气管切开通气治疗。

1.3 观察指标 比较两组机械通气时间、住院时间、治疗费用,治疗前后PaCO2、PaO2水平,呼吸机相关性肺炎发生情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS26.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组机械通气时间、住院时间、治疗费用比较观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组,治疗费用少于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组机械通气时间、住院时间、治疗费用比较()

表1 两组机械通气时间、住院时间、治疗费用比较()

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组治疗前后PaCO2、PaO2水平比较 治疗前,两组患者PaCO2、PaO2水平比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；治疗后,观察组PaCO2水平低于对照组,PaO2水平高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后PaCO2、PaO2 水平比较()

表2 两组治疗前后PaCO2、PaO2 水平比较()

注：与对照组治疗后比较,aP＜0.05

2.3 两组呼吸机相关性肺炎发生情况比较 观察组呼吸机相关性肺炎发生率为0,低于对照组的20.51%(8/39),差异具有统计学意义 (P＜0.05)。

3 讨论

急性心力衰竭发生率高,是临床常见的心血管疾病,以中老年患者为主,主要表现为心输出量明显减少,导致急性充血综合征或各种组织器官灌注不足。该病常由急性心脏病引起。因为患者左心输出量的快速下降会造成血液流动紊乱和肺通气障碍,患者很容易在短时间内发生低氧血症,当患者呼吸运动增强时会出现一些不良情绪,如焦虑等,会增加体内的耗氧量。急性左心衰竭严重者心肌收缩力会严重下降,肺部可出现循环充血或肺水肿,导致患者肺功能减退,出现呼吸困难、喘息等症状,甚至出现呼吸衰竭。呼吸性疾病不仅会加重心功能不全,而且会对身体各器官造成损害,所以呼吸性疾病患者应及时接受呼吸支持。有创通气可为患者提供强有力的通气支持,但有创通气的撤机时机一直是临床上关注的焦点。因为长期上机不可避免的增加了呼吸机相关性肺炎的风险,并导致严重感染。如不及时拔除,可能会出现拔管、插管失败,增加医院感染的可能性,导致危重患者死亡率上升［2］。伴随无创正压通气(NIPPV)的发展,序贯式机械通气的概念应运而生。序贯通气是指人工气道机械通气(ETMV)患者在不需要拔管或拔管的情况下提前拔管并实施NIPPV 通气,随着病情的逐渐改善最终离开机器。由于有创通气的缺陷,重症患者呼吸支持的移除会受到更多的关注。序贯通气可缩短严重急性左心衰竭伴呼吸衰竭患者机械通气的治疗时间,降低并发症发生率［3,4］。

调查显示,机械通气1 d 可以使呼吸机相关性肺炎的发生率增加1%～3%。人工气道建立后,对患者化痰、合理使用抗生素有一定效果,而支气管和肺部感染患者往往能在较短的时间内得到有效控制,出现肺部感染控制窗。以肺部感染控制窗作为有创通气与无创通气的切换点,可判断患者早期准确的拔管时间,明显提高疗效［5,6］。拔管过早容易导致换药失败,拔管过晚可能导致呼吸机相关性肺炎反复发作,同时延长机械通气时间,严重的呼吸机依赖性可最终导致治疗失败。采用序贯通气有助于患者早期保持稳定通气,当患者的病情稳定或有好转迹象时可采用无创序贯通气替代有创治疗,能有效降低并发症的发生率。序贯治疗可以有效缩短有创通气时间,改善呼吸肌疲劳,恢复通气功能,明显降低呼吸机相关性肺炎发生几率,减少一定的医疗费用［7,8］。

本研究结果中,观察组机械通气时间、住院时间均短于对照组,治疗费用少于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)；治疗后,观察组PaCO2低于对照组,PaO2高于对照组,差异具有统计学意义 (P＜0.05)。观察组呼吸机相关性肺炎发生率为0,低于对照组的20.51%(8/39),差异具有统计学意义 (P＜0.05)。严重急性左心衰竭患者是常见的心血管疾病,在发病过程中易出现呼吸衰竭等并发症。机械通气是目前治疗严重急性左心衰的常用方法,能够及时纠正患者的缺氧。对合并呼吸衰竭的急性心衰患者,由于病情危急,呼吸道会分泌大量的物质,难以得到较好的无创通气治疗,临床选择有创通气可有效改善患者的血气指标,但长期使用会增加呼吸机相关性肺炎和感染的发生率。因此,选择适当的时机将有创通气疗法转化为无创疗法具有重要意义［9,10］。

综上所述,有创与无创序贯性通气治疗重症急性左心衰竭合并呼吸衰竭的效果确切,可改善PaCO2、PaO2水平,缩短治疗时间,降低呼吸机相关性肺炎风险,减少治疗费用。