瑞马唑仑与丙泊酚在老年患者无痛胃镜检查中的镇静效果比较

程晓辉 齐丽君 屈常伟 杨中贞 赵峰

胃镜检查是胃癌筛查的金标准,其中无痛胃镜检查技术因其舒适性、术后无明显不适反应而广泛应用于临床［1］。我国现阶段无痛内镜检查中首选用药为丙泊酚静脉全身麻醉(全麻),其不良反应有一过性呼吸抑制、低血压、注射痛等,在老年患者中表现的更严重,所以其安全性存在较大争议［2］。瑞马唑仑是一种新型苯二氮类超短效静脉麻醉药,具有起效快、苏醒快、不依赖肝肾代谢、无蓄积、副作用小等优点,在内镜检查中瑞马唑仑表现出良好的镇静效应,且可迅速被氟马西尼拮抗［3］。本文回顾性研究瑞马唑仑在老年患者胃镜检查中的应用疗效,为临床实用意义提供参考价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已获得菏泽市立医院伦理委员会批准(批准号：2020YN39),患者及家属均签署知情同意书。选择2019 年～2020 年本院收治的进行无痛胃镜检查的老年患者100 例,年龄60～80 岁,体质量指数(BMI)18～30 kg/m2,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅱ或Ⅲ级［4］,预计检查时间≤30 min。本实验采用双盲法,患者对其分组情况不知情,观察和记录数据的麻醉护士对分组不知情。排除标准：对布托啡诺和苯二氮类药物过敏的患者；精神分裂症、严重抑郁的患者；重症肌无力患者；凝血功能障碍者；其他不适合参加临床试验的情况。采用随机数字表法分为丙泊酚组(P 组)和瑞马唑仑组(R 组),每组50 例。两组患者的年龄、性别、BMI 和ASA 分级等一般资料比较,差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较(,n)

表1 两组患者一般资料比较(,n)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 方法 所有患者术前均要禁食12 h,并且口服复方聚乙二醇电解质散直至所排泄粪便为水样便。患者入室后均采用左侧卧位,建立静脉通道,入室后连接心电监护设备监测心电图、血压、心率、血氧饱和度,行鼻导管吸氧,氧流量为2～4 L/min,备好相关急救设备及药物。P 组静脉推注丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司,国药准字H20143252)+布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20020454),R 组静脉推注瑞马唑仑(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20190034)+布托啡诺。先静脉推注布托啡诺0.5 mg,3 min 后再静脉推注丙泊酚1.5 mg/kg 或瑞马唑仑0.12 mg/kg,所有药物均在0.5 min 内静脉推注完毕。镇静评分采用改良警觉/镇静量表(OAA/S)评分［5］,从推注药物开始到评分＜2 分的时间为镇静起效时间,评分＜2 分后进行胃镜检查。检查过程中如有体动,追加首剂量的1/3；镇静成功就是在检查的整个过程中无需增加其他镇静药且15 min 内追加药物＜5 次；血压低于基础值20%时,多巴胺处理；血氧饱和度＜90%时要进行相应处理,如托下颌、面罩加压给氧或气管插管机械通气。检查结束送复苏室,待完全清醒后离室,24 h 后行术后随访。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者镇静起效时间、镇静成功率和苏醒时间,生命体征和不良反应发情况。生命体征和不良反应包括平均动脉压变化情况、低血压、低氧血症、注射痛、头晕、心动过缓及恶心呕吐。随访方式：住院患者在院内病房进行随访,门诊患者在患者胃镜后恢复室或者电话、短信随访。镇静起效时间：推注瑞马唑仑或丙泊酚后患者MOAA/S 镇静评分≤2 分的时间。苏醒时间：停止使用瑞马唑仑或丙泊酚到患者清醒时间(第1 次MOAA/S 镇静评分≥5 分的时间)。

1.4 统计学方法 采用SPSS24.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者镇静起效时间、镇静成功率和苏醒时间比较 两组的镇静起效时间和镇静成功率比较差异无统计学意义(P＞0.05)；R 组患者苏醒时间短于P 组,差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组患者镇静起效时间、镇静成功率和苏醒时间比较［,n(%)］

表2 两组患者镇静起效时间、镇静成功率和苏醒时间比较［,n(%)］

注：与P 组比较,aP＜0.05

2.2 两组患者生命体征和不良反应发情况比较 R 组41 例患者在操作过程中平均动脉压下降在基础压值10%以内,9 例在20%以内,均不需要升压药物处理；P 组18 例患者在操作过程中平均动脉压下降在基础压值10%以内,24 例在20%以内,其余8 例因血压过低需要多巴胺升压处理；两组平均动脉压下降情况比较差异具有统计学意义(P＜0.05)。R 组的低血压、低氧血症、注射痛和头晕发生率均显著低于P 组,差异有统计学意义(P＜0.05)；两组心动过缓及恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表3 两组患者生命体征和不良反应发情况比较［n(%)］

3 讨论

胃癌的治疗关键在于早期发现和早期治疗,其中胃镜检查和(或)活检技术是非常重要的诊疗手段,而需要麻醉诱导的无痛胃镜更是广泛应用于临床［6］。随着社会老龄化进程和胃癌发病率的持续增高,进行无痛内镜检查的老年患者随之增多,年龄的增长会引起全身各脏器发生退行性改变,导致心肺等重要器官功能明显降低,贮备能力和药物利用代谢能力显著下降,加上老年患者可能伴发的其他多种慢性疾病(如冠心病、高血压、慢性支气管炎及糖尿病等),所以老年患者对麻醉的耐受力降低,风险明显增加［7,8］。目前临床中常用的丙泊酚起效快,苏醒快,有良好的镇静作用,往往作为临床首选,但在部分老年患者中可能会引起呼吸抑制等不良反应,从而导致组织缺氧、血氧饱和度降低、甚至呼吸困难等。丙泊酚另一临床不良反应为可抑制心肌收缩、扩张外周血管,导致血压下降和心率减慢［9］。缺氧和血压下降使老年患者,尤其患有心脑血管基础疾病的老年患者,在麻醉期间极易引发心肌缺血、心肌梗死等心血管不良事件,甚至引发死亡［10,11］。国内无痛内镜检查的研究中发现,呼吸和循环系统不良事件发生率更高,所以老年患者无痛内镜检查的理想麻醉药物应该是起效快、恢复快,对呼吸和循环抑制轻,可保持患者生命体征平稳［12］。瑞马唑仑是一种新型苯二氮类药物,具有良好的镇静催眠作用,以及较强的抗焦虑效果,同时它还能减少诱导麻醉时间和缩短苏醒时间［13］。瑞马唑仑作用于抑制性神经递质γ 氨基丁酸A 型(GABAA)受体,与其相结合后通过电离活动可降低细胞膜兴奋性,从而产生镇静催眠作用。结合体在体内快速被非特异性酯酶水解为唑仑丙酸,后者几乎无药物活性,对心脑血管几乎无任何影响［14］。在无痛结肠镜检查中应用瑞马唑仑的患者低血压发生率仅为1%,未见严重不良事件发生,苏醒快并能被氟马西尼迅速逆转,非常适合门诊小手术及内镜检查使用［15,16］。本研究显示,在同等麻醉效果的情况下,应用瑞马唑仑的患者苏醒时间明显缩短,效果优于丙泊酚,这对老年患者,尤其有心肺基础疾病患者,具有积极临床意义,对于减少麻醉复苏创伤,加快心肺功能恢复有重要作用。

本研究在预实验的基础上先静脉注射布托啡诺0.5 mg,3 min 后注射瑞马唑仑或丙泊酚,患者均完成了无痛胃镜检查,并且两组起效时间比较差异无统计学意义(P＞0.05),表明瑞马唑仑和丙泊酚均能很快达到无痛内镜检查所需的镇静程度。

无痛胃镜检查过程中剧烈的血流动力学波动是引起老年患者心脑血管意外的重要因素,生命体征平稳可明显降低老年患者各种并发症的发生率［17］。本研究中,瑞马唑仑引起的血压降低均在20%内,而P 组有16%的患者需要多巴胺处理。血压的变化表明达到同等镇静深度的情况下,与丙泊酚相比,瑞马唑仑对血压的影响更小。防止低氧血症的出现是对麻醉操作的重要考验,血氧饱和度是患者生命体征的重要指标。机体组织缺氧后易导致器官功能障碍和代谢障碍,最终导致心肌缺氧、乳酸增加,易诱发急性心脑血管疾病,甚至可能猝死。本研究中应用瑞马唑仑的患者无一例出现过性呼吸抑制,鼻吸氧情况下脉搏血氧饱和度均在97%以上,表明瑞马唑仑在整个检查过程中对老年患者的循环和呼吸系统抑制轻,明显优于丙泊酚。

麻醉舒适体验也是药物评价的重要一部分,R 组患者均未发现注射痛,说明瑞马唑仑对患者神经肌肉影响低,体验感良好。虽然两者均能够较快达到所需的镇静深度,但在本研究中应用瑞马唑仑的患者清醒更快,不良反应如注射痛和恶心呕吐未出现,能较早的达到离室标准。头晕是导致患者术后发生摔倒和恶心呕吐的常见不良反应,R 组的头晕发生率显著低于P 组,差异有统计学意义(P＜0.05)；说明瑞马唑仑在中枢抑制方面和药物代谢速度方面明显优于丙泊酚,使得患者从临床获益性更强。

综上所述,瑞马唑仑可为老年患者无痛胃镜检查提供有效且安全的镇静深度,相对丙泊酚的效果,使用该药物的患者在整个检查过程中生命体征更平稳,苏醒阈值更低,操作相关的不良反应发生率更低,是较理想的静脉麻醉药物,对老年患者无痛胃镜的检查具有积极作用。值得一提的是,本研究是单中心、小样本的临床试验,需要多中心、大样本的临床研究进一步证实。