心脏康复训练对安装人工心室辅助装置患者康复效果的Meta 分析

吴璠 严广东 陈丽华 钟聪 罗希

近年来,随着心血管疾病发病率的持续增长,心力衰竭的发病率亦不断攀升,特别是终末期心力衰竭,更是一个艰巨的临床挑战［1］。终末期心力衰竭具有极强的致死性,是全球心脏病患者心源性死亡的重要原因,而此阶段药物治疗心力衰竭的临床效果较为有限［2］,因此,人工心室辅助装置(ventricular assist device,VAD)、心脏移植成为最后的有效治疗手段,但由于心脏移植仍明显受供体限制,使VAD 在终末期心力衰竭治疗上被越来越广泛的应用［3］。VAD 可直接替代部分心脏的功用,直接从左心腔抽取氧合血液再泵入体循环,从而减轻左心室负担、减少心肌机械做功、降低心肌能量消耗进而抑制心肌重构,能为严重血流动力学障碍患者提供较完全的血流动力学支持；VAD 分为短期经皮介入和长期植入式两种,其提升了患者的运动耐量,拓展了心力衰竭的治疗手段,同时亦为高危手术患者的手术安全保驾护航［4］。尽管如此,但实际上安装VAD 患者的运动耐量仍相对较低,影响着终末期心力衰竭患者的生活质量［5］,那么如何更大的发挥VAD 的作用价值,如何进一步改善此类患者的生活质量及预后就显得尤为重要。心脏康复训练在心血管疾病的防治中有举足轻重的作用,而且已被众多指南推荐为Ⅰ类推荐,有较多国内外研究［6］指出,对于安装VAD 患者,心脏康复训练是具有康复疗效的,可以改善患者运动耐量及生活质量,但也有研究认为其对于安装VAD 患者的预后无明显获益［7］。目前对于安装VAD 患者的心脏康复训练疗效尚无统一定论,且缺乏科学性系统评价。本研究通过收集有关安装VAD 患者进行心脏康复训练的随机对照研究,对心脏康复训练改善安装VAD 患者的康复效果进行系统评价,以期为心脏康复训练在安装VAD 患者中的应用和推广提供循证依据。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 ①研究类型：临床随机对照试验,无论是否进行分配隐藏或采用盲法,语种不限。②研究对象：安装VAD 的心力衰竭患者。③干预措施：根据研究分组,心脏康复训练为心脏康复训练组,常规治疗为常规治疗组。④主要结局指标：PVO2和6MWD。

1.2 文献排除标准 ①非干预治疗性的临床研究、实验研究和非原始文献；②文献试验设计不严谨,随机分期、自身对照或存在明显设计缺陷；③心脏康复训练组与常规治疗组在基本特性上存在明显差异；④研究对象涉及非安装VAD 的心力衰竭患者；⑤重复发表或数据资料不详文献；⑥具体研究过程记录不详。

1.3 研究方法

1.3.1 文献检索 按照Cochrane 协作网工作手册的具体要求以制定检索策略。计算机检索PubMed、EMBASE、Cochrane 图书馆临床对照试验库、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国期刊全文数据库(CNKI)及万方数据库,筛选中英文文献及其参考文献。检索日期从各数据库建立至2021 年10 月。主要的中文检索词：心脏康复、运动康复、康复训练、运动训练、心室辅助装置、左室辅助装置、随机对照试验,以及相应的其他不同表达方式；主要的英文检索词：cardiac rehabilitation、heart rehabilitation、exercise rehabilitation、motor rehabilitation、rehabilitation training、ventricular assist device、left ventricular assist device、randomized controlled trial、RCT。

1.3.2 文献筛选及资料提取 根据文献纳入标准和排除标准,首先由2 名研究人员分别进行独立提取和评价相关文献,再交叉核对,如有分歧而难以确定是否纳入的文献,则由第3 位研究人员协助解决,缺乏的资料与文献原作者联系索取。所有数据通过标准表格独立提取,提取资料主要如下：①一般资料：文献题目、作者姓名、发表日期、国家、分组、随访时间、文献来源；②研究特征：研究对象的特点(例数、年龄、性别、病程、病情等)、各组间的基线可比性、干预措施；③研究评价指标。

1.3.3 纳入文献质量评价 采用改良Jadad 量表对纳入研究进行质量评价,内容主要包括：采用何种随机分配方法、是否进行分配隐藏、有无采用盲法评价、有无数据偏倚、是否选择性报告结果及其他偏倚。Jadad 量表将纳入研究根据质量评分,1～3 分为低质量研究,4～7 分为高质量研究,最高为7 分。

1.4 观察指标 统计分析检索结果及研究质量,对两组术后PVO2和6MWD 进行Meta 分析,发表偏倚分析。

1.5 统计学方法 本研究采用RevMan 5.3 统计软件进行Meta 分析。计量资料采用加权均数差(mean difference,MD) 或标准化均数差(standardized mean difference,SMD)及95%CI表示,计数资料用相对危险度(RR)及95%CI表示；各纳入研究结果之间的异质性分析采用χ2检验,若P＞0.1,I2＜50%,表示研究结果间具有同质性,采用固定效应模型统计分析；若P≤0.1,I2≥50%,表示研究结果间存在异质性,分析其异质性来源,对可能导致异质性的因素进行亚组分析,对异质性来源不明的采用随机效应模型统计分析。采用漏斗图分析纳入研究是否存在发表性偏倚。

2 结果

2.1 检索结果及研究质量评价 初步检索出相关英文文献906 篇和中文文献31 篇,经过阅读文章题目和摘要后选择156 篇文献；根据纳入和排除标准,仔细阅读全文,最终纳入4 篇文章进行研究［8-11］：共77 例安装ACD 患者,其中心脏康复训练组46 例,常规治疗组31 例。文献筛选流程图见图1。纳入的4 篇文章均为随机对照试验,按照随机数字法分组,其中3 篇研究［8,9,11］提及盲法,所有研究均未描述是否采用分配隐藏及是否存在失访或退出,采用改良Jadad 量表对所纳入研究患者进行质量评价。见表1。

表1 纳入研究患者的基本特征及方法学质量评价

2.2 Meta 分析

2.2.1 两组术后PVO2的Meta 分析 4 篇文章［8-11］比较了心脏康复训练组和常规治疗组的PVO2水平,其异质性检验为P=0.38,I2=3%,提示各研究间不存在异质性；采用固定效应模型进行Meta 分析,结果显示,心脏康复训练组患者的PVO2优于常规治疗组,差异具有统计学意义［MD=3.46,95%CI=(1.85,5.07),P＜0.01］。见图2。

2.2.2 两组术后6MWD 的Meta 分析 3 篇文章［8-10］比较了心脏康复训练组和常规治疗组的6MWD 情况,其异质性检验为P=0.74,I2=0,提示各研究间不存在异质性；采用固定效应模型进行Meta 分析,结果显示心脏康复训练组患者的6MWD 优于常规治疗组,差异具有统计学意义［MD=57.39,95%CI=(17.40,97.38),P＜0.01］。见图3。

2.3 发表偏倚分析 对最终纳入研究文章进行发表偏倚分析,结果显示各个研究效应点基本整体呈左右两侧对称分布,说明纳入研究无明显的发表性偏倚,Meta分析结果具备可信度。见图4。

3 讨论

当心力衰竭患者恶化到终末期阶段时,临床治疗上将会变得十分棘手,因为终末期心力衰竭处于一种极不稳定的状态,具有不断恶化的临床症状及高发的再住院率和死亡率的特点,同时患者的生活质量亦会受到很大的影响［12］。目前当今世界仍处在新冠肺炎疫情的持续影响下,对终末期心力衰竭患者的治疗亦造成了很大影响,而常规的治疗措施是不充分的,必须应用额外的干预措施［13］。目前认为心脏器官移植是终末期心力衰竭的根本性治疗方法,但由于移植器官的缺乏和漫长的等待,心脏移植并无法满足患者需求,而随着VAD 研发技术的不断提高,为终末期心力衰竭的治疗带来了希望,改变了终末期心力衰竭患者的治疗现状,替代了部分需要进行心脏移植患者的治疗,显著降低了患者的病死率［14］。但是研究发现,安装VAD 并不能完全改善患者的症状,患者的运动耐量、生活质量仍相对偏低,且影响生活质量［15］。

如何更好的改善安装VAD 患者的康复效果,进一步改善患者的运动耐量及生活质量已经成为终末期心力衰竭治疗领域的一个重要研究方向,目前较多指南指出心脏康复训练在心血管疾病的治疗领域中有着重要价值,可以改善预后,那么心脏康复训练针对安装VAD 患者的康复效果价值如何,能否与VAD 治疗相辅相成以优化治疗效果,尚缺乏足够的循证医学证据。

既往认为,运动会使患者的心脏负荷、心肌耗氧量及心率等明显增加,同时易兴奋交感神经,增加心血管疾病患者的心血管事件发生率,易诱发心力衰竭、心源性猝死等发生风险,故认为心血管疾病患者不宜进行运动。然而,随着康复设备和监测设施的不断研发和改进,及康复专业人员的建立、发展,已使心脏康复训练变得更加安全可靠和可控可重复［16,17］。同时,康复理论机制研究上亦有重大进展：①对心脏的直接作用：可以抑制心肌纤维化和心肌重构,改善心肌收缩力［18］；增加心脏自身冠状动脉的血流,促进冠状动脉侧支循环的形成［19,20］；可以通过增加脂联素水平,抑制及延缓动脉硬化的发生和进展［21］；改善心率,促进心率的恢复,降低心率变异率［22］；②外周作用：降低血液粘度和红细胞聚集度,增加红细胞变形能力,有益于血液流变学［23］；改善自主神经功能和神经-心血管应激反应性,降低心血管事件发生［24,25］；有利于降低肺动脉高压程度［26］；控制血压水平［27］；提高骨骼肌的摄氧和利用氧能力［28］；降低炎症标志物水平,具有显著的抗炎作用,抑制炎症反应［29,30］；调节情绪,改善心理状态［31］；③控制心血管疾病的危险因素［32］。总之,运动训练对心脏疾病的作用是一个复杂的过程,多靶点效应是心脏运动康复的最大优势。心脏康复的作用机制决定了心脏康复临床运动处方的科学制定,而运动康复的作用机制是多方面的,可能很多机制还有待进一步研究发现和临床验证。临床康复设施技术的提升和理论研究的进展,亦显示对于安装VAD 患者,心脏康复训练是可行及有效的康复治疗手段。

本研究选取PVO2和6MWD 作为主要结局指标,其可以较准确真实的评估安装VAD 患者的运动耐量、生活质量,通过上述指标进行科学准确的系统评价。研究结果显示,安装VAD 参与心脏康复训练患者的PVO2和6MWD 均优于常规治疗患者,提示心脏康复训练是安全有效的治疗手段,可以有效提升安装VAD 患者的PVO2和6MWD,达到改善患者运动耐量、生活质量及预后的目的,可作为一项康复方案,在临床推广运用。

本次Meta 分析具有一定的局限性：①纳入研究描述了随机方法,但未具体描述是否实施了隐藏分组,可能会导致研究结果评价不客观；②部分研究未描述是否实施盲法,可能会导致实施偏倚和测量偏倚；③由于临床上安装VAD 的患者相对较少,最终纳入研究的样本量相对较小,可能会影响检验效能；④各研究间心脏康复训练的具体康复计划、模式、及时间并不完全相同,且康复设施的等级亦不完全不同,可能会对结果产生一定干扰；⑤纳入研究进行心脏康复训练的时间节点存在一定差异,可能会对研究结果产生一定影响。

目前一致认为,心力衰竭是临床治疗难点,而进展到终末期的心力衰竭更是临床棘手问题,心力衰竭的优化治疗、改善预后已成为重要研究领域,综合治疗是最佳治疗方案,心脏康复训练在其中可发挥重要作用,针对安装VAD 患者进一步康复治疗有着重要临床实际价值。当然,为更科学准确、全面的评价心脏康复训练对安装VAD 患者康复效果的改善作用,今后研究应尽可能的进一步扩增样本量,详细描述随机对照试验所采用的具体随机方法和如何实施分配隐藏,同时将康复训练起始时间节点和康复疗程亦一并纳入研究。