陈赞嫦,李小敏,罗桥丽,陈燕,张绮文
(1.广东医科大学附属第三医院(龙江医院),广东 佛山 528318;2.广州医科大学附属中医医院,广东 广州 510000)
临床危重症患者多通过机械通气改善呼吸功能,但增加呼吸机相关肺炎(VAP)的发生率,尤其高龄患者,因其年龄大、免疫能力低下,伴有多器官组织退行性改变,因而高龄患者一旦出现VAP,可能会诱发其他不良事件,增加致死风险性[1-2]。调查发现部分高龄VAP患者会并发心血管事件(CVE),原因多数高龄患者合并多种基础疾病,且出现器质性衰退,机体免疫能力减退等,因而增加并发CVE的风险性[3-4]。但目前临床对于高龄VAP患者诱发CVE的相关影响因素的研究相对较少,且在如何预防高龄VAP患者并发CVE方面尚无全面指导,因而本次研究着重探究高龄呼吸机相关肺炎(VAP)患者诱发心血管事件的相关影响因素,并进一步分析影响因素的预防措施,旨在为临床预防CVE并发、降低致死率提供措施参考,现报道如下。
收集2018年9月-2021年3月接受治疗的高龄VAP患者112例,作为观察对象。其中男68例,女44例,男女比例1.54:1;年龄61~82岁,平均(71.35±4.44)岁。
纳入标准:①符合中华医学会呼吸病学分会制定的VAP诊断标准[5];②年龄均超过60岁;③患者及患者家属同意参与研究。排除标准:①患者在机械通气前或者后48h之内并发肺部感染;②患者在发生VAP前合并CVE,或者患者在VAP治愈后诱发CVE;③临床资料不完整者。
VAP诊断标准为:①机械通气(MV)>48h,诱发肺部感染;②白细胞计数<4.0×109/L或>10.0×109/L;③伴有发热,且体温>38℃或体温上升至超过基础体温1℃;④有脓性分泌物,细菌培养发现呼吸道病原菌,显微镜检查鳞状上皮细胞<10/LP、白细胞>25/LP;⑤肺部听诊伴明显湿啰音[6-7]。
回顾性收集高龄VAP患者的相关临床资料,如性别、年龄、是否伴慢性心血管病、慢性呼吸道疾病、糖尿病、VAP发生后拔管时机(立即拔管:VAP发生后6h内拔管;延期拔管:VAP发生后6h之后拔管)、急性生理学及慢性健康评分(APACHE-Ⅱ)、体位(半卧式、仰卧式)、意识昏迷、有无据药敏试验使用抗生素、有无联用抗生素(≥2种抗生素联用)、VAP发生前机械通气(MV)时间、VAP发生后动脉血氧饱和度(SaO2)、血糖、血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、动脉血pH值、人血白蛋白、中性粒细胞、C-反应蛋白(CPR)、降钙素原(PCT)、是否并发CVE。其中本次研究中并发CVE是指高龄患者VAP发病后新诱发的CVE,病种包含心房颤动、房性心动过速、室性心动过速和心室颤动等新发心律失常、新发心力衰竭或心力衰竭恶化、新发心肌梗塞。
①分析高龄VAP患者并发CVE的发生情况,包含发生率及并发CVE的病种的分布;②分析高龄VAP患者并发CVE的相关影响因素,包含单因素、多因素。将112例患者据是否并发CVE分为两组,分析单因素;后将单因素作为变量,通过Logistic回归方程进行多因素分析。
数据运用统计学软件SPSS 22.0录入处理,计量资料以()表示行t检验,计数资料以n(%)表示,行卡方(χ2)检验,相关影响因素多因素采用Logistic回归方程分析,均当P<0.05提示差异有统计学意义。
经调查112例高龄VAP患者并发CVE共39例,发生率34.82%,未并发CVE者73例(65.18%)。病种分布:多见于新发心力衰竭(46.15%)、新发心力衰竭+房性心动过速(12.82%)、心力衰竭恶化(10.26%),见表1。
表1 高龄VAP患者并发CVE的病种分布情况(n,%)
高龄VAP患者并发CVE的影响因素单因素是慢性心血管疾病、VAP发生后拔管时机、APACHE-Ⅱ评分、体位、据药敏试验使用抗生素、VAP发生前MV时间、血糖、血Scr、BUN、动脉血pH值、中性粒细胞、CRP、PCT(P<0.05),见表2。
表2 高龄VAP患者并发CVE相关影响因素的单因素分析
Logistic 回归方程分析:慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ评分>15分、血糖、血Scr、PCT是高龄VAP患者并发CVE的独立危险性因素(P<0.05);VAP发生后立即拔管、据药敏试验使用抗生素、半卧位体位、动脉血pH值<7.35是高龄VAP患者并发CVE的独立保护性因素(P<0.05),见表3。
表3 高龄VAP患者并发CVE相关影响因素的多因素分析
相关文献报道VAP患者并发CVE后会增加致死率,尤其是高龄患者[8]。本次研究经过调查112例高龄VAP患者并发CVE共39例,发生率34.82%,且病种多见于新发心力衰竭(46.15%)、新发心力衰竭+房性心动过速(12.82%)、心力衰竭恶化(10.26%),进一步验证高龄VAP患者并发CVE的概率的较高,临床需引起重视,为改善高龄VAP患者的预后,本次研究进一步分析并发CVE的相关影响因素,后针对独立危险因素施以预防措施,以降低患者并发CVE的概率。
通过分析发现慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ评分>15分、血糖、血Scr、PCT是高龄VAP患者并发CVE的独立危险性因素,原因为高龄患者既往伴有慢性心血管疾病会导致心功能下降,当VAP发生时机体会释放促炎性介质,抑制心肌收缩能力,同时还会兴奋交感神经,增加儿茶酚胺的释放量,心率加快,冠脉收缩,减低心输出量,导致冠脉血液灌注量不足,心肌细胞供氧耗氧失衡,增加并发CVE的风险性;为降低慢性心血管疾病的影响,需在患者入院时明确诊断,是否既往伴有慢性心血管疾病,使用针对性药物治疗[9]。APACHE-Ⅱ评分15分是判定急危重症疾病预后的转折点,超过15分提示患者死亡的危险性增加,表明患者免疫能力低下,当VAP发生后病原菌易于扩散;高龄患者在进行机械通气后需定时评价其APACHE-Ⅱ评分[10]。血Scr是直观反映肾功能的重要生化指标,该指标受外界环境的影响低,但一旦患者肾功能受损致肾小球滤过率降低,代谢物排出体外受到阻碍,会增加心肌负荷,致心肌受损,降低冠脉储备,增加并发CVE的风险性;高龄患者发生VAP时需加强肾功能指标的监测,一旦偏离正常水平,需给予针对性治疗[11]。高龄患者血糖控制不佳会损害其免疫系统,导致病原菌易于入侵、扩散,增加并发率;医务人员需动态监测患者血糖水平,一旦出现异常告知医师或给予针对性治疗[12]。PCT是临床用于评价患者全身炎症严重程度的重要生化指标,且水平越高感染越严重,会增加高龄患者心肌耗氧量,导致心肌供氧-耗氧失衡,增加并发CVE的风险性;医务人员需加强对高龄VAP患者实验室生化指标的监测[13]。进一步分析发现VAP发生后立即拔管、据药敏试验使用抗生素、半卧位体位、动脉血pH值<7.35是高龄VAP患者并发CVE的独立保护性因素,当高龄患者发生VAP时即刻拔管是避免并发CVE的首选方案,且最为有效;当患者发生VAP时在采用抗生素治疗前,需依据药敏实验结果合理使用抗生素,以此针对性抗感染,同时还可避免多重耐药菌的产生;高龄患者机械通气时采用半卧体位能降低VAP发生或者避免病情加重,且采用半卧体位能辅助降低心脏负荷,平衡心肌供氧-耗氧;人体正常动脉血pH值范围是7.35~7.45,当高龄患者发生VAP时会降低肺通气功能,增加酸中毒的风险,因而平衡动脉血pH值能降低CVE发生率[14-15]。
综上所述,慢性心血管疾病、APACHE-Ⅱ评分>15分、血糖、血Scr、PCT均会增加高龄VAP患者并发CVE的危险性,而平衡动脉血酸碱值、保护肾功能、控制血糖、合理使用抗生素能辅助降低高龄VAP患者并发CVE的概率。