口腔癌患者营养风险管理的循证实践

张慧敏,刘俊杰,刘进,易笑冉,邢育珍

口腔癌的全球发病率占全身肿瘤的1%，位居全身恶性肿瘤的第六位[1-2]。口腔位于消化道的起始位置，对进食及吞咽功能极为重要，口腔内肿瘤常因疼痛、肿块等原因造成吞咽困难，使患者摄入量减少[3-4]，从而导致营养不良。此外，恶性肿瘤本身的高代谢状态会消耗更多的营养素。研究表明，头颈部恶性肿瘤患者营养不良发生率为50%～70%[5]，患者前期营养不良又因手术等原因无法得到足够的营养供给，势必会加剧口腔癌患者营养不良的风险。营养状况差的患者住院时间更长，创口愈合缓慢，并发症增多[6]。研究表明，正确且有效的营养评估及饮食教育可以减轻口腔癌患者营养不良的风险，提高生存质量[7]。目前已有口腔癌患者营养管理的相关指南及证据总结，但患者因害怕影响伤口愈合而拒绝经口进食，且医护人员对营养管理的证据认知不足，缺乏系统的证据临床转化过程，并未将指南完全转化应用于临床。本研究旨在将口腔癌患者营养管理的最佳证据应用于口腔癌患者临床实践，验证其在改善口腔癌患者营养不良风险中的作用，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 我院口腔科病房开设床位46张，医生14名,护士16名。选取2020年7月至2021年6月住院接受皮瓣修复术的口腔癌术后患者为研究对象，纳入标准：①年龄18～65岁；②病理诊断为口腔癌；③意识清楚，言语正常；④自愿参加本研究。剔除标准：①术后因病情变化不能参与本研究或术后转至ICU。以循证实践实施期(2020年12月至2021年1月)为中断点，纳入循证实践前(2020年7～11月)和循证实践后(2021年2～6月)的患者评价研究效果。循证实践前后患者一般资料比较，见表1。

表1 循证实践前后患者一般资料比较

1.2方法

循证实践前采用常规营养管理方法，入院时采用营养风险筛查量表(NRS2002)进行营养评估，常规术前宣教，术前常规禁食禁饮8 h，术后遵照医嘱留置胃管，鼻饲液由患者家属自行购买，无统一标准。循证实践后经过2个月的循证实施，采用基于循证的营养管理。基于证据的持续质量改进模型[8]作为研究框架，通过证据提取、现状审查、证据引入和效果评价4个阶段将证据转化为临床实践。

1.2.1证据提取 根据PIPOST原则[9]，确定循证问题：P1为口腔癌患者；I为干预措施，包括营养风险评估、肠内营养管理等；P2为利益相关人群，包括口腔科护士及医生、营养科医生、麻醉科医生；O为结局指标，主要包括患者BMI、NRS2002营养评分、首次离床时间以及术后住院时间；S为应用场所，即口腔科病房；T为证据类型，包括临床决策、指南、系统评价、推荐实践、证据总结、专家共识。按照“6S”证据模型[9]进行证据检索。英文检索词为：oral，tongue，mouth floor，buccal， head and neck；cancer*，tumor*，neoplasm*，carcinoma*；nutrition，nutritional therapy，nutrition management，nutritional support，nutritional supplement，enteral nutrition，nasogastric tube nutrition；guideline，systematic review，meta analysis，evidence summary，expert consensus。中文检索词为：口腔癌、口腔肿瘤、舌癌、颊癌、口底癌、头颈癌、头颈部恶性肿瘤；营养、营养治疗、营养管理、营养支持、营养补充、肠内营养、鼻胃管营养；指南、系统评价、Meta分析、证据总结、专家共识、最佳证据。检索BMJ Best Practice、JBI、Cochrane Library、美国国立临床诊疗指南数据库(NGC)、英国国家卫生与临床优化研究所(NICE)、加拿大安大略注册护士协会(RNAO)、PubMed、中国生物医学文献数据库、万方数据、中国知网、医脉通，检索时间为建库至2020年5月。最终纳入12篇文献，包括6篇指南[10-15]，5篇专家共识[16-20],1篇系统评价[21]。由2名研究者根据文献评价标准进行独立评价[9]，指南采用AGREE Ⅱ 评价；系统评价、专家共识采用JBI循证卫生保健中心对应的评价标准(2016)进行评价[9]。对纳入的文献进行独立阅读及内容提取，评价结果冲突时，由第3名研究者进行仲裁，最终提取18条口腔癌术后患者营养管理的证据。由1名口腔科主任、1名科护士长、1名病房护士长、1名营养科医生、1名麻醉科医生(均为研究生及以上学历)，根据FAME模式[9]，从可行性、适宜性、临床意义和有效性4个方面对18条证据进行评价，并转化为10条审查指标，见样表1。

样表1 口腔癌患者营养管理的证据内容、审查指标

1.2.2现状审查 科护士长负责证据转化方法学指导；科主任负责项目的统筹和推进；1名麻醉科医生和1名营养科医生负责临床咨询；由病区护士长和1名科研护士负责循证方案制订、团队人员培训、证据实施流程以及数据收集和处理。①查看病历法。指标2、4通过查阅医嘱获得；指标1、5、7、9通过查阅护理文书获得。②问卷调查法。指标3、6、8、10由责任护士对患者及家属进行现场调查和访谈，并记录。

1.2.3证据引入

1.2.3.1障碍因素分析 每条审查指标均采用鱼骨图分析，经团队讨论确定存在的障碍因素为：①科室宣教形式单一且落实不到位。②医生对证据认知不足，担心麻醉误吸风险。③费用问题导致患者不愿意接受肠内营养制剂。④医护人员对患者营养风险评估能力参差不齐。⑤科室无定期测量BMI、计算患者摄入量的措施。⑥患者常因麻醉、手术等原因拒绝术后早期进行鼻饲饮食。⑦由于科室口腔癌患者术后转至麻醉ICU观察，24 h内无法进行鼻饲。⑧护士对证据的执行力不足。

1.2.3.2采取行动 ①完善营养教育制度:a.营养教育形式。增加病房及走廊内图文宣教，制作口腔癌患者饮食指导宣传手册，制作视频病房电视循环播放及建立微信群、集中讲授等多种形式。b.营养教育内容。入院评估中增加对患者目前饮食的了解，计算患者BMI值，做好入院宣教。制作术后营养方案告知书，包括什么是鼻饲饮食、早期肠内营养的意义、营养科医生参与的必要性、营养方案的制订、监测BMI的意义，计算摄入量的方法等。②制订口腔癌患者围手术期营养管理方案:组织口腔科、营养科、麻醉科医生，结合现有条件、科室特点及患者意愿共同为口腔癌患者制订营养干预方案，包括增加营养评估频次(入院时、术后24 h、术后7 d、出院时采用NRS2002量表进行营养评估)，术前伤口疼痛患者遵医嘱予以双氯芬酸钠口服，麻醉前2 h禁饮、6 h禁食，术后24 h予以肠内营养(瑞能)，对NRS 2002评分≥3分的患者及时与营养科医生沟通，每日计算能量摄入量，按时按量进行鼻饲并记录等。口腔癌患者围手术期营养管理方案流程，见图1。③开展营养相关培训:组织全科室医护人员进行培训，由营养科主任和科护士长授课，共12个学时，包括营养评估方法、营养实践过程的执行与监测、术后个体化多模式的最佳营养管理方案、出院指导等。培训后当场以闭卷考核的形式评估培训效果，并由病区护士长不定期审查证据的执行情况，确保各审查指标的有效执行。

图1 口腔癌患者围手术期营养管理方案流程图

1.3评价方法 ①实践者层面：采用自行编制的问卷由病区护士长在循证实践前后各评价1次科室30名医护人员对口腔癌患者营养管理证据的知晓率。该问卷包括评估方式、健康教育、营养方式和营养监测4个方面，共16个条目，每个条目有“非常清楚、比较清楚、不确定、不清楚”4个选项，分别计3～0分，总分≥29分为知晓。Cronbach′s α系数为0.775。②患者层面：BMI、出院时NRS2002营养风险评分、首次离床时间及术后住院时间。

1.4统计学方法 采用SPSS22.0软件进行t检验、秩和检验及χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1循证实践前后患者层面指标比较 见表2。

表2 循证实践前后患者层面指标比较

2.2循证实践前后医护人员对口腔癌患者营养管理证据认知比较 循证实践前医护人员对证据的知晓率为46.7%,循证实践后的知晓率提高至93.3%，二者比较，差异有统计学意义(χ2=15.556，P<0.01)。

3 讨论

研究表明，营养不良及机体消耗是恶性肿瘤患者重要的致死因素之一，直接影响肿瘤治疗效果，增加手术危险性及术后并发症发生率，降低患者生存质量及生存率，影响临床结局[22-24]，营养不良还是医院感染的风险因子[25],因此对患者进行有效的营养管理极为重要。我科在循证实践前对口腔癌患者术前宣教以传统的口头宣教为主，麻醉前也是常规禁食禁饮8 h，同时护士为患者进行鼻饲时，鼻饲溶液大多为患者家属自行购买或调制的奶粉、蛋白粉，未使用统一的肠内营养制剂。可能与医护人员对口腔癌患者术后营养知识欠缺有关，多数医护人员并不完全了解口腔癌患者的营养管理方法。研究表明，医护人员的健康宣教影响患者术后康复情况[26-27]，口腔癌患者基本通过医护人员了解自身营养管理的途径和方法，同时，营养管理是头颈部治疗中的关键环节[28]，目前临床上营养管理相关措施差异较大，有些医院并未形成营养管理的标准流程，因此临床护理者在对患者进行营养管理中没有指导性方案，如何让护士充分掌握并实践对患者的营养管理显得尤为重要。本研究在开展循证实践后，医护人员经过培训，对口腔癌患者营养管理的相关知识知晓率显著提高，从而规范了医护人员对口腔癌患者的营养管理。通过制订口腔癌患者营养管理流程，入院时对患者进行营养筛查，NRS2002评分≥3分即请营养科会诊，予以口服营养补充，患者因疼痛问题而影响进食时，遵医嘱予以双氯芬酸钠口服，术前由麻醉医生进行麻醉评估，评估患者身体各项机能，分析患者术前检查结果，告知患者术前2 h禁饮，6 h禁食。患者术后24 h内立即留置胃管，进行鼻饲(瑞能200 mL/次，1次/4 h，从低流速开始)，监测其BMI值，计算患者每日所需能量及摄入能量值，定期进行营养评估，每评估一次即请营养科医生会诊，及时调整方案。责任护士与本科室医生及时沟通，指导患者床上活动，病情稳定后，鼓励其下床活动。本研究结果表明，循证实践后，患者的BMI指数较前提升，营养评分较前降低，同时术后首次离床时间缩短，患者下床活动也促进了机体各项功能的恢复，缩短了住院时间，为患者减轻了经济负担。

4 小结

本项目从系统层面进行资源重建和流程改进，医护人员层面进行知识培训和行为审核，对口腔癌患者的营养管理产生了积极的促进作用，缩短了患者术后住院时间。但由于研究随访时间过短，仅在本院进行循证实践，研究结论存在一定的局限性。建议今后延长随访时间，联合多中心开展随机对照研究探索该循证实践的有效性。