预防围手术期给药错误的最佳证据总结

陈秀文，贺吉群，林莉，闫晓晨，陶子荣

给药错误是指在处方正确的情况下，给药环节发生偏离医嘱或处方内容而造成的用药错误[1]。2021年世界卫生组织指出，给药错误是造成患者伤害的主要原因，全球范围内每年与药物错误相关的成本约为420亿美元[2]。而围手术期用药安全面临着更严峻的挑战。越来越多的证据表明，在患者整个住院周期中，围手术期给药错误最为常见，发生率高达26%，每1例手术或每20次给药中即有1次给药错误发生，且近1/3的给药错误对患者造成伤害[3-5]。与病房不同，围手术期给药通常会省略一些安全检查的步骤，如缺乏特定药物给药前的药房审批、给药时的多项护理检查[4]。此外，围手术期紧急抢救频繁，口头医嘱较多，手术室高压力、快节奏、紧张的工作环境均可增加给药错误的发生，加重对患者结局的影响，导致伤害、残疾，甚至死亡[4,6-12]。近年来，国内外陆续发表了相关专家共识[13-15]，对预防围手术期给药错误提供了一些推荐意见，但其证据质量尚待考证。本研究系统检索国内外预防围手术期给药错误的最佳证据，旨为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1证据检索 按照循证资源6S模型[16-17]从上向下的原则计算机检索围手术期给药错误相关的指南、证据总结、临床决策、最佳实践、推荐实践、专家共识及系统评价。检索的数据库包括BMJ Best Practice、UpToDate、英国国家临床医学研究所(NICE)、美国国立临床诊疗指南数据库(NGC)、围手术期注册护士协会(AORN)、Cochrane Library、JBI Library、PubMed、中国知网、万方数据库、医脉通等；检索的专业学会网址有美国国家药品信息中心(NMIC)、安全用药实践研究所(ISMP)、美国卫生系统药师学会(ASHP)、美国医师医药责任协会(PCRM)、英国皇家医药学会(RSMP)、加拿大医院药师协会(CPhA)、澳大利亚和新西兰麻醉师学院(ANZCA)、中国药师协会、中国药理学会、中国药学会。在指南网和专业学会网站检索时，英文检索词为“perioperative，intraope-rative，preoperative，pos-toperative，operative，operating rooms” “medication errors，medication reconciliation，administration errors，dispensing error，medication management，drug management，drug safety”；中文检索词为“围手术期，术前，术中，术后，麻醉”“给药错误，给药安全，用药错误，用药安全，药物管理”。在数据库检索时，增加英文检索词“guideline，consensus，evidence summary，clinical practice，best practice，recommended practice，systematic review，meta ”，增加中文检索词“指南，专家共识，证据总结，临床决策，最佳实践，推荐实践，系统评价，系统综述，荟萃分析，meta分析”。检索时限为建库至2021年4月30日。

1.2纳入和排除标准 纳入标准：国内外公开发表的临床决策、指南、专家共识、证据总结、最佳实践、推荐实践及系统评价；涉及围手术期用药错误预防及管理的相关内容；结局指标为给药错误发生情况；发表语言为中文或英文。排除标准：已被更新的指南；指南的翻译版及述评；已被指南采纳的系统评价；摘要、草案、计划书以及未通过文献质量评价的研究。

1.3文献筛选及质量评价 由2名护理学全日制硕士研究生(均获得澳大利亚JBI循证护理培训结业证书和复旦大学循证护理培训结业证书)根据文献纳入和排除标准，独立对文献进行筛选和评价，并交叉核对。意见冲突时由本校循证实践中心进行裁决，该中心由2名具有博士学位的循证护理专家和6名循证核心成员组成。当不同文献的证据有冲突时，本研究遵循循证证据优先、高质量证据优先、最新发表权威文献优先的纳入原则；当证据内容相同或相互补充时，根据证据的逻辑关系将证据合并成一个证据体。

1.4质量评价标准 指南采用AGREE Ⅱ[18]进行质量评价；系统评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心系统评价工具(2016版)进行评价；专家意见或共识采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心专家共识的质量评价工具(2016版)[19]进行评价；临床决策、证据总结的质量评价通过追溯所提取条目相对应的原始研究，并依据原始研究的文献类型选择相应的评价标准进行质量评价。

1.5证据推荐级别 根据澳大利亚JBI循证卫生保健中心2014版证据推荐级别系统[20]对纳入最佳证据的原始文献进行level 1～5证据分级(level 1 为最高级别，level 5 为最低级别)，研究设计越严谨，证据等级越高。召开专家论证会对证据综合的合理性及证据的推荐级别进行判断，专家根据证据的可行性、适宜性、临床意义、有效性及经济性确定证据的推荐级别，分为 A 级推荐(强推荐)和 B 级推荐(弱推荐)。

2 结果

2.1纳入文献的基本特征 本研究共纳入19篇文献，其中指南9篇[14, 21-28]，系统评价4篇[29-32]，专家共识4篇[15, 33-35]，证据总结2篇[36-37]，见表1。

表1 纳入文献的一般特征

2.2文献质量评价结果

2.2.1指南的文献质量评价结果 共纳入9篇指南[14，21-28]，除1篇指南[21]为A外，其余均为B。

2.2.2系统评价的文献质量评价结果 本研究3篇系统评价[30-32]其质量评价结果的所有条目均为“是”；另外1篇系统评价[29]除条目6“是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价”的质量评价结果为“不清楚”，其余条目均为“是”。4篇系统评价的研究设计较完整，整体质量较高。

2.2.3专家共识的文献质量评价结果 见表2。

表2 4篇专家共识的方法学质量评价结果

2.2.4证据总结的文献质量评价结果 纳入的2篇证据总结[36-37]来源于UpToDate，提取的证据主要来源于1篇指南[14]、2篇专家共识[15,33]、2篇随机对照试验[38-39]、1篇前瞻性队列研究[40]。其中指南[14]和专家共识[15,33]与本研究纳入的研究重复，2篇随机对照试验[38-39]的文献质量应用JBI随机对照试验评价工具对其进行评价，各条目评价结果均为“是”，研究设计完整，整体质量较高，准予纳入；1篇前瞻性队列研究应用JBI随机对照试验队列研究评价工具[41]对其进行评价，结果显示，除条目5“是否采取措施控制了混杂因素”的评价结果为“不清楚”和条目6“是否描述在暴露或研究开始时，研究对象未出现观察结局”的评价结果为“否”外，其余条目评价结果均为“是”，研究设计较完整，整体质量较高。

2.3最佳证据总结 对最终纳入的19篇文献进行内容提取，共获得相关证据118条；再通过对证据的综合、评价和分级，严格遴选、合并与整理，得到证据71条；再将以上证据及证据来源以PPT形式呈现于专家论证会，专家根据证据的质量及可行性、适宜性、临床意义与有效性进行评价，删除不符合我国临床应用的证据3条，并确定推荐级别，最终获得证据68条，主要涉及药物采购及存储、药物审查、高危药物/受管制药物、用药流程、转运交接、医嘱管理、给药错误监测、标准化标签、临床决策支持、患者决策辅助、流程制度、安全文化、多学科合作、质量改进和教育与培训15个方面，见表3。

表3 预防围手术期给药错误的最佳证据

3 讨论

3.1本研究的最佳证据形成过程具有科学性 本研究基于循证方法学，根据“6S模型”[17]全面检索了数据库、指南网以及专业学会网站预防围手术期给药错误的相关文献，经过严格筛选，提取高质量、充分聚焦且科学可靠的证据。召开专家论证会对证据综合的合理性及证据的推荐级别进行判断，将证据的利弊与临床实践经验充分结合，提高了本证据总结的临床适用性。整个过程严格遵守循证护理学的原则，保证了最佳证据的科学性。

3.2本证据总结内容丰富、实用，可为临床实践提供系统指导 本研究从药物采购及存储、药物审查、高危药物/受管制药物、用药流程、转运交接、医嘱管理、给药错误检测、标准化标签、临床决策支持、患者决策辅助、流程制度、安全文化、多学科合作、质量改进和教育与培训15个方面对预防围手术期给药错误进行了系统、全面的总结。

药物采购及存储的7条证据从采购政策、药品标签和包装、特殊药品采购、药品抽屉和工作空间、检查制度等预防措施进行了总结，可为进一步规范围手术期药品使用管理，推进药品剂型、规格、包装标准化提供较为全面的借鉴。药物审查的4条证据梳理了结构化药物审查的对象、人员资质要求及开展过程中的注意事项等，药物审查对预防围术期给药错误具有重要意义[23]。高危药物/受管制药物的4条证据明确了成人和儿童围手术期给药错误的常见药物，并强调了风险评估的重要性，但尚未检索到关于评估工具的证据，后续研究可深入特异性评估工具的开发。用药流程的10条证据从开药、发药、配药、给药、身份核对、剂量计算、监测等总结了预防围手术期给药错误动态、全面的措施，建议开展干预性研究来探索和验证。转运交接的5条证据强调了围手术期药物的标准化规范交接，目前转运交接推荐清单大多是参考SBAR(S: situation，患者目前的状况；B: background，患者的手术信息；A: assessment，可能出现的问题；R:recommendation，推荐的患者管理措施标准来制定)标准来制定，暂无全面的围术期药物交接清单，因此，证据应用过程中可结合临床实际情况制定清单，我们未来研究也将朝这方向发展。

医嘱管理的2条证据总结了医嘱的书写要求和规范执行，可促进医院的科学化、制度化、规范化管理。给药错误检测的2条证据明确了围术期常见的给药错误类型和检测方法，有助于医疗机构发现、分析和改进给药错误相关的不良事件；自愿报告、计算机化监督、病历回顾和直接观察为检测给药错误的常用方法，每种方法都有其优缺点，目前尚缺乏检测药物不良事件的金标准，各医疗机构可根据安全文化特点选择检测方法。针对标准化标签的相关证据，多篇纳入文献提出的推荐意见明确一致，且在临床广泛应用，均表明药品标签错误是导致围手术期用药错误最常见的原因，管理人员应推进标准化标签的执行。临床决策支持的7条证据推荐临床决策支持系统在临床的应用，随着互联网、大数据、人工智能的推进，临床数据呈爆炸式增长，基于人工智能的临床决策支持系统被认为是改善患者就医质量和提高医务人员工作效率的有效工具，整合术中给药、实时生命体征和患者电子病历的临床决策支持系统，可为麻醉医生提供实时决策支持。患者决策辅助的3条证据鼓励患者参与用药决策及用药安全管理，提高患者医疗决策认知能力和自主决策权。

流程制度是规范行为的准绳，本研究总结了4条预防围术期用药错误相关的流程制度，可为管理者制定并落实相应的流程制度提高借鉴。我国临床中现行的用药安全流程制度的缺陷之一在于缺乏对流程制度的效果评价。因此，管理者可将流程制度在临床进行试点干预，以评价其效果，并根据评价效果，对其进行修改和完善。安全文化的3条证据强调非惩罚性的安全文化氛围，鼓励给药错误不良事件的报告，以识别和纠正机构内部的漏洞；所有医院都应有不良事件报告系统，并保护不良事件报告者的隐私，建立结构化的机制及时审查报告和制订行动计划，以确保改进计划的实施。此外，建议多学科合作，鼓励外科医生、麻醉医生、护士及药剂师的良好沟通，并寻求全科医生、药剂师、医务科等其他学科专业人员的建议，加大临床药学支持力度。最后，质量改进、教育与培训两大方面从管理角度强调了规范化的质量管理及培训体系对围手术期给药错误的预防具有重要意义，护理管理者应以国内外调查研究为基础，依据指南推荐意见，制订质量管理与培训方案。

4 小结

本研究总结预防围手术期给药错误的最佳证据，内容丰富，为临床管理者改善相关工作流程、制度和培训方案提供了循证依据，对促进围手术期给药安全、提高医疗质量具有一定的指导意义。但由于本研究纳入研究大多为外文文献，考虑到医疗资源、文化环境、种族、人群等差异，建议在证据应用时充分结合实践医院的医疗环境、安全目标、临床情境、患者意愿、经济基础等针对性地选用证据，制订本土化的管理方案，从而降低围手术期给药错误的发生率，提高医疗安全。