IMB模型在老年乳腺癌患者及配偶跌倒预防健康教育中的应用

郑艳楠，王丹丹，杨亚平，谢世发，范成香

2020年乳腺癌新增人数高达226万，已取代肺癌成为全球第一大癌症，其中50%以上为老年人[1-2]。乳腺癌治疗常以手术为主，术后辅以放、化疗等综合方法，延长了患者的生存时间，但手术切除在一定程度上会影响患者运动功能，加之化疗药物毒性所致的头晕、疲乏、营养不良、认知障碍及肢体麻木、无力等因素的影响，极大增加了患者发生跌倒的危险性[3-4]。研究表明，69%的老年癌症患者在住院治疗或居家康复期间至少发生过1次跌倒，其中51.4%的患者至少发生过2次跌倒[5]，远高于全球范围内其他老年人的跌倒发生率[6]。老年人跌倒后更易发生骨折、合并其他并发症甚至于危及生命，引起强烈的跌倒恐惧[7-8]。研究显示，跌倒恐惧普遍存在于老年人及其照顾者中，且有过跌倒史的患者跌倒恐惧更高[9]，进一步限制了患者活动，严重影响其生活质量。患者作为跌倒预防的主体，提高其跌倒知识水平、树立预防态度以及落实行为尤为重要。信息-动机-行为技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skill, IMB)作为一种可制订健康教育方案的理论框架[10]，主要通过为患者提供有利信息，改变其认知态度，进而促进患者健康行为的方式，在多种疾病中取得了一定成果[11]，但尚未应用在老年乳腺癌跌倒预防中。同时有研究表明，配偶同步健康教育更能提高患者干预效果及干预依从性[12]，配偶作为老年乳腺癌主要照顾者，且多为老年人，其跌倒预防同样重要。本研究构建基于IMB模型的健康教育干预方案，并验证其在老年乳腺癌患者及其配偶跌倒预防中的应用效果。

1 资料与方法

表1 两组一般资料比较

1.2干预方法

对照组给予常规跌倒预防健康教育。患者入院当天完成跌倒风险评估。高风险患者每日评估，并在床头悬挂预防跌倒警示牌。发放宣传手册，每次化疗入院时均由责任护士进行一对一的防跌倒宣教；宣教内容简练易懂，多以演示或举例子的方式进行。主要包括熟悉病室环境及安全设施，预防跌倒正确生活方式和行为，安全标识语和警示牌的含义，报警铃及辅助工具的使用；患者出院时告知患者居家跌倒预防方法及院外跌倒应急处理流程等。观察组在常规方法基础上实施以IMB模型为基础的健康教育，具体如下。

1.2.1干预方案的构建 ①成立研究小组：包括1名乳腺外科护士长，作为小组组长，负责干预全程的督导和科室患者的管理和沟通；1名主治医师、1名心理专家、1名老年病专家，负责健康教育制定过程中疾病相关知识解答；3名责任护士，与研究者本人一起负责干预方案的实施和资料收集。②以二元疾病管理理论为理论指导，即配偶双方在面对疾病压力时相互支持、共同应对的过程[13]。将患者及其配偶作为一个整体进行干预。研究小组查阅国内外相关文献及科室跌倒不良事件上报情况表，分析患者易发生跌倒的原因，同时根据IMB模型框架为基础，初步制订干预方案初稿。并进一步经专家咨询、半结构访谈、预实验等构建干预方案最终版。所有组员均进行系统的干预模式培训，并由老年病专家考核合格。

1.2.2干预方案的实施 由研究者本人和3名责任护士负责实施。干预内容主要分为化疗期干预、化疗间歇期干预及化疗后随访。化疗期干预在患者每次化疗住院期间进行，共干预3次。干预地点为科室示教室，采取干预者与患者及其配偶面对面干预形式；化疗间歇期主要为居家干预，采用电话或微信对患者及其配偶进行行为技巧指导和督促，共3次。具体干预时间据干预内容而定。化疗完成后每月初定期进行电话随访，共3次。随访内容包括：居家期间是否发生跌倒、是否继续实施防跌倒相关措施、跌倒预防过程中是否遇到困难等。具体干预内容见样表1。

样表1 基于IMB模型的跌倒预防健康教育干预时间与内容

1.3评价方法

1.3.1评价工具 ①乳腺癌患者(照顾者)跌倒预防知信行问卷：由研究者根据老年乳腺癌疾病特点及研究目的查阅相关文献自行设计乳腺癌患者(照顾者)跌倒预防知信行问卷，并通过研究小组讨论、专家函询、预实验等逐步修改形成。乳腺癌患者问卷包括跌倒预防知识(15个条目)、态度(5个条目)、行为(11个条目)，共31个条目。照顾者问卷包括跌倒预防知识(13个条目)、态度(7个条目)、行为(13个条目)，共33个条目。均采用Likert 5级评分，赋值为0～4分。知识条目选项从“完全不清楚”至“非常清楚”；态度选项从“完全不重要”至“非常重要”；行为选项从“从不”至“总是”。总分分别为124分、132分，得分越高说明乳腺癌患者(照顾者)跌倒预防知信行水平越高。在本研究中测得总的Cronbach′s α系数分别为0.835，0.878。 ②国际版跌倒效能量表(Falls Efficacy Scale，FES-I)。由Yardley等[16]2005年在跌倒效能量表的基础上修订形成。共16个条目，包含室内及室外活动2个方面，采用Likert 5级评分，从“一点也不担心”至“非常担心”赋值为0～4分，总分64分，得分越高表示老年人跌倒恐惧程度越高。其在老年人群中的Cronbach′s α系数为0.96，本研究中为0.889。

1.3.2资料收集 由研究者本人和3名责任护士进行收集。收集前由小组长对调查员进行同质化培训。分别在干预前及干预完成时对患者及其配偶面对面收集资料。考虑到本研究调查对象多为老年人，由调查人员阅读问卷内容并按照患者(配偶)意愿填写。存在不理解的条目时，采用统一的指导语进行解释说明，避免使用诱导性语言。干预完成3个月后对来院复诊的患者再次进行面对面收集，对于未入院复诊的患者或配偶通过电话进行一对一收集。

1.4统计学方法 采用SPSS21.0软件进行统计分析。计数资料用频数、百分比表示；计量资料符合正态分布采用均数±标准差表示，采用两独立样本t检验、χ2检验、秩和检验和重复测量方差分析。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1两组患者及配偶不同干预时间跌倒预防知信行得分比较 见表2。

表2 两组患者及配偶不同干预时间跌倒预防知信行得分比较 分，

2.2两组患者及配偶不同干预时间跌倒恐惧得分比较 见表3。

表3 两组患者及配偶不同干预时间跌倒恐惧得分比较 分，

3 讨论

3.1基于IMB模型的健康教育能提高老年乳腺癌患者及配偶跌倒预防知信行水平 本次研究结果显示，干预前，观察组与对照组患者跌倒预防知信行得分处于一般水平，略高于田露等[17]在肿瘤化疗后患者中的研究，可能因为本研究所选研究对象正处于化疗阶段，医护人员适时的跌倒预防宣教及化疗导致的头晕、疲乏等不良反应使患者跌倒预防意识增强及行为依从性较高。而化疗后居家患者相关刺激减少，跌倒预防知信行水平降低。本研究干预完成时观察组和对照组老年乳腺癌患者跌倒预防知信行总分较干预前均有增高，但观察组得分增高明显。干预完成后3个月观察组患者、配偶跌倒预防知信行总分较干预完成时仍有提高，而对照组得分水平下降；两组患者、配偶跌倒预防知信行得分的组间效应和时间效应差异有统计学意义(均P<0.01)，且存在交互效应(P<0.01)，进一步说明基于IMB模型的健康教育的有效性且具有一定的远期疗效。近年来，国内外研究倡导癌症患者配偶同步进行干预，在不同的研究中取得了较好的研究效果[17-19]。如彭翠娥等[20]将配偶同步健康教育提高了乳腺癌术后乳房重建患者性功能和家庭亲密度及适应性。同样阳红娟等[12]将配偶同步参与赋能教育，结果提高了乳腺癌PICC化疗患者早期自我效能及生活质量。本研究所纳对象为老年患者，其配偶同样多为老年人，老年人即使未患有癌症等危害生命的疾病，但因身体功能下降、合并其他多种慢性病、长期服药等，跌倒预防同样至关重要。此外，老年人群日常生活能力下降，护理干预依从性不高，配偶作为主要的陪伴者，长时间与患者一起，配偶同步进行健康教育，有助于相互监督、提醒并互相支持、分担，能在一定程度上提高二者的跌倒预防知信行水平。

3.2基于IMB模型的健康教育能降低老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐惧水平 本次结果显示，干预前两组老年乳腺癌患者及配偶跌倒恐惧总分处于较高水平，这与国外学者Gazibara等[21]在社区老年人中的研究较一致。国内学者王进波等[9]研究显示，“害怕跌倒”同样普遍存在于老年人的照顾者人群中，尤其是有过跌倒史的老年人照顾者人群中。本研究将老年人配偶纳入干预计划中，基于IMB模型围绕跌倒预防相关知识从信息、动机及行为3个方面对患者及其配偶同时进行针对性健康教育，干预多采用谈话、复述、指导、演示等形式，符合老年人群需求，以期帮助其树立正确的跌倒预防观念。干预完成时观察组和对照组老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐惧总分较干预前均有下降，但观察组下降较明显。干预完成后3个月观察组患者及配偶跌倒恐惧较干预完成时仍有下降，而对照组得分水平呈小幅上升。两组患者及配偶得分的组间效应和时间效应差异有统计学意义(均P<0.01)，且存在交互效应(P<0.01)，表明基于IMB模型的健康教育能降低老年乳腺癌患者及其配偶跌倒恐惧水平。提示临床工作者可借鉴此干预措施，以减轻高危人群跌倒恐惧相关心理。

4 小结

IMB模型应用于老年乳腺癌患者及其配偶跌倒预防健康教育中，提高了患者及配偶跌倒预防知信行，有效降低了患者及配偶的跌倒恐惧水平。后期将进一步扩大研究人群，增加样本量，加强多学科、多部门合作进一步验证和完善方案，提高研究结果的可推广性。