证据应用障碍因素和促进因素评定量表的编制及信效度检验

付艳芬，王春青，胡雁，朱政，杨中方

证据转化已成为当今护理学科发展的热点。然而，在推动证据临床转化的过程中，因医疗卫生保健机构条件的差异，资源分配各不相同，证据转化过程中会遇到多方面的因素影响证据的转化。开展障碍因素和促进因素的评估和分析，是克服障碍，促进实施的重要前提，也是制订有效策略，并成功开展证据临床转化项目的关键步骤之一。在证据应用过程中，障碍因素分析法可分为二大类，一是以知识转化模式为指导，如渥太华研究应用模型、知识行动(KTA)框架、i-PARIHS模式等[1]；二是结合质量管理方法中的品质管理工具，如鱼骨图分析法、SWOT分析法等[2]。周英凤等[3]对我国护理领域证据临床转化研究进行的范围综述中，88篇文献中仅有8篇采取横断面调查或访谈法确定障碍因素，6篇采取鱼骨图分析方法确定障碍因素，其余文献均未说明具体方法。对障碍因素和促进因素的确定，亟需适合中国国情的客观评估工具。本研究基于国内临床证据应用实际情境，对已完成的45项证据应用项目进行访谈，了解证据应用过程中主要障碍和促进因素，构建理论框架并编制证据应用障碍因素和促进因素评定量表(下称评定量表)，为证据应用提供评估工具，以促进证据临床转化。

1 资料与方法

1.1一般资料

1.1.1函询专家 经课题组讨论，遴选我国上海市、北京市、重庆市、湖北省、浙江省、四川省、江苏省、广东省、澳门特别行政区，以及美国和加拿大长期从事循证护理研究的循证护理专家20人，其中1人第1轮未发回函询问卷。专家一般资料：男2人，女17人；年龄27～57岁；学历为硕士4人，博士15人；职称为主任护师3人，副教授/副主任护师9人，讲师6人，其他1人；工作年限≤10年3人，>10年16人；研究领域：临床护理/管理10人，护理教学/循证护理9人。

1.1.2调查对象 采用方便抽样方法，于2021年3～5月以上海市7所三级甲等医院开展过证据应用项目科室的护士为调查对象。共获得有效资料者1 604人，男506人，女1 098人；年龄18～60(30.45±8.35)岁。学历：中专328人，大专548人，本科627人，硕士75人，博士26人。职称：护士561人，护师462人，主管护师455人，副主任护师103人，主任护师23人。职务：护士1 471人，护士长109人，科护士长19人，护理部正副主任5人。工作年限0～39年，中位数15.6年。

1.2方法

1.2.1评定量表初稿编制

1.2.1.1资料采集 从16所开展循证护理证据应用项目的医院抽取45个循证护理证据应用项目的45人，包括复旦大学循证护理证据应用项目成员22人；复旦大学JBI证据临床应用项目(复旦大学护理学院及其7所附属医院)成员12人；复旦大学护理学院循证护理学方向博士、硕士证据应用项目7人；通过中国知网检索博士、硕士论文，联系作者通过电话、视频成功访谈4人。进行半结构式访谈和现场观察法收集资料。半结构式访谈：①访谈提纲。您能介绍您的循证护理证据应用项目吗？您在实施循证护理证据应用项目时会遇到哪些障碍因素？哪些促进因素？②访谈方式。访谈前研究者与访谈对象取得联系，向访谈对象介绍研究目的，获取研究对象的同意并签署知情同意书。访谈在安静无干扰的环境中进行，并做好访谈的录音与笔记。访谈时长为26～68 min。③主题提炼。访谈资料使用内容分析法[4-6]进行分析。提炼出8个主题：证据是证据应用的基础；护士团队对证据应用的促进；患者的需求与意愿影响证据能否实施；医院文化和科室文化影响证据的可转化性；领导力，尤其是高层级的领导力往往决定了证据应用的成败；设备和经费可及性是证据转化的前提；其他学科团队的配合度影响证据应用的范围；培训和指导是证据应用的开门砖。现场观察：前3名作者参与了复旦大学循证护理证据应用工作坊项目中期督查，通过证据应用项目成员的汇报和现场观察收集资料，和访谈资料一起进行内容分析。

1.2.1.2评定量表初稿形成 由研究团队讨论后确定形成证据应用障碍因素和促进因素的测评初稿为5个方面48个条目：证据应用的组织形式(2个条目)、证据方面的因素(3个条目)、实施者方面的因素(24个条目)、接受者方面的因素(5个条目)和实施情境中的因素(14个条目)。

1.2.2专家函询 本研究共进行2轮专家函询。第1轮咨询，发出问卷20份，回收19份；第2轮函询，发出问卷19份，回收18份。专家函询问卷按照≥4分的选择率<70%且满分率<50%的标准来删除条目[7]，经2轮修改与调整，形成5个方面45个条目的评定初试量表。

1.2.3评定量表预测试 2020年8～10月，通过问卷星，对参加过复旦大学循证护理证据应用工作坊并完成循证护理证据应用项目的人员进行调查，共215人参与调查。经过项目分析，删除P>0.05的条目1个。对剩余的条目进行探索性因子分析后，删除7个条目，修改了4个条目的表述，增加3个条目，形成6个因子40个条目的评定量表进行正式测量。

1.2.4用证护理人员调查 由本课题组成员在取得医院护理部主任的知情同意后，通过护理部组织用证科室护理人员通过问卷星填写问卷。共回收问卷1 647份。删除无证据应用项目经历的无效问卷后，获得有效问卷1 604份，问卷有效率97.39%。

1.2.5统计学方法 应用SPSS22.0软件进行数据分析。①项目分析。采用临界比值法[8]检验条目的区分度。②效度检验。将1 604人随机分为AB两组各802人，分别进行探索性因子分析和验证性因子分析。探索性因子分析采用主成分分析法，采用最大变异法转轴，提取公因子，因子负荷量最好在0.45以上[8]。采用Amos23.0进行验证性因子分析。③信度检验。采用Cronbach′s α系数检验[9]。

2 结果

2.1专家函询结果 第1轮咨询，发出问卷20份，有效回收19份，回收率95.0%；第2轮发出问卷19份，回收18份，回收率94.7%。按标准[7]删除4个条目、修改9个条目的表述、新增1个条目(学术界的循证文化氛围浓厚)。形成45个条目的评定初试量表。条目的变异系数为0.054～0.302。

2.2评定量表的测评结果

2.2.1项目分析 临界比值法分析。将问卷总分按从高到低排序，选前27%(≥106分)453人为高分组，后27%(≤79分)450人为低分组，行t检验。结果t=12.683～45.508，均P<0.01，所有条目保留。

2.2.2内容效度评定 量表条目水平的内容效度指数为0.800～1.00，量表水平的内容效度指数为0.904。

2.2.3结构效度

2.2.3.1探索性因子分析 本量表KMO=0.980，Bartlett球形检验χ2=34 002.820，P<0.01，适合进行因子分析。根据量表预测试结果，限定萃取6个共同因素，采取直交转轴的最大变异法，6个共同因子可以解释测量条目77.012%的变异量。6个因子分别为证据应用的组织形式(因子6，3条)、证据因素(因子5，4条)、证据应用负责人因素(因子3，10条)、护士团队因素(因子1，10条)、患者因素(因子4，5条)、实施情境中的因素(因子2，8条)。具体见表1。

表1 评定量表探索性因子分析结果(n=802)

2.2.3.2验证性因子分析 根据模型适配度标准[10]，验证性因子分析结果显示，评定量表的拟合指数达到适配要求，模型拟合良好。具体见表2。

表2 评定量表整体模型适配度指标

2.2.4信度 评定量表总的Cronbach′s α系数为0.931，证据应用的组织形式、证据因素、证据应用负责人因素、护士团队因素、患者因素、实施情境中的因素的Cronbach′s α系数依次为0.922、0.926、0.963、0.966、0.929、0.955。

2.3评定量表的应用方法 条目采用Likert 5级评分，从完全符合、基本符合、不确定、基本不符合到完全不符合，赋值5～1分，总分40～200分；条目12、13、14、15、36、37、38、39和40反向计分。分数越高，说明证据应用中所面临的促进因素越多。在证据应用开始时，常规进行障碍因素的评估并提出相应对策，以保障证据能顺利实施。用该评定量表进行障碍因素和促进因素的评定，可有效识别障碍因素并制订相应的变革策略，识别促进因素并积极获取资源。

3 讨论

3.1评定量表编制的必要性和可靠性 从1991年开始到现在，对证据应用的障碍因素和促进因素的调查主要采用的是Funk等[11]编制的障碍因素量表和Hutchinson等[12]编制的促进因素量表，在各个国家广泛使用，包括我国大陆、香港和台湾地区。但是，多项研究表明，Funk等[11]编制的量表信效度不够理想，且并不适合中国文化[13-16]。在中国循证护理快速发展的时代，编制基于本土的证据应用障碍因素和促进因素量表迫切需要。

本评定量表研究者基于国内临床中证据应用的实际情形，采取多种方式深入证据应用项目中，全面了解转化过程中的障碍因素与促进因素，编制评定量表初稿后，通过专家函询对评定量表各条目的语义、评价作用进行全面审核与再论证，经过215名证据应用项目护理人员的初测形成正式测评量表，最终通过1 604名护士的调查对评定量表信效度进行检验。编制过程严格按照量表编制的要求和标准，具有科学性和可靠性。可用于证据应用过程中的障碍因素和促进因素评定，为成功开展证据应用项目进行评估和分析。

3.2评定量表具有良好的信效度 评定量表初稿经课题组多次讨论修改确定后，遴选我国9个省市及美国、加拿大长期从事循证护理研究的18名专家进行2轮函询，专家参与的积极性高，代表性及权威性良好。为了使评定量表语义准确、易于理解，以及适用性良好，完成专家函询后进行了预试验，然后选取大样本行信度与效度检验，探索性因子分析提取6个因子，累积方差贡献率达77.012%，且与预先设想的6个因子吻合；验证性因子分析显示，评定量表模型各拟合指数达到适配要求，模型拟合良好。项目分析显示评定量表区分效度良好，各条目可明确表述不同的测评内容。内容效度为0.904。评定量表总的Cronbach′s α系数为0.931，各因子的Cronbach′s α系数为0.922～0.966，信度高。鉴此，评定量表具有良好的效度与信度。

4 小结

本研究编制的评定量表具有良好的信效度，可用于我国证据应用障碍因素和促进因素的评估。本研究大部分调查对象来自于上海市，而上海市目前是证据应用实施比较好的地区，后续仍需进一步扩大地域进行调研，对评定量表进行完善与验证，以使评定量表具有更好的适用性。