钱丽旗教授治疗月经不调用药规律

邵 翔，黄 雪，于 洋，李素那，刘竞鹏，钱丽旗

(1.解放军医学院，北京 100853；2.解放军总医院第四医学中心中医科，北京 100048)

钱丽旗教授从事中西医结合临床工作30余年，为解放军总医院首批“百位名医”、首都“优秀名中医”，现任首都医学基金评审专家、全军医疗成果评审专家，承担各类科研课题10余项，获中华中医药学会科学技术二等奖、科普著作三等奖，国家专利8项。钱丽旗教授擅长治疗妇科内分泌疾病、不孕不育、乳腺病、痤疮、黄褐斑、更年期综合征、心脑血管疾病及疑难杂症。月经不调是经量、色、质及经期发生异常或伴有其他相关症状的综合征，多见于青春期或绝经期女性，甚至影响受孕[1]。随着现代社会生活节奏加速，压力不断增加，月经不调的患病率高达11.6%，且呈上升趋势，对女性生理、心理健康和生活质量造成极大影响[2]。功能性月经不调的病因目前尚未阐明，西医多认为雌激素代谢失调是其病理基础，因此激素治疗是目前主要的治疗方法，但部分患者对于常规激素治疗策略接受度不佳，难以达到预期治疗效果，且存在诸多不良反应[3]。

中医药在治疗妇科病方面有其独特优势，不仅能够从整体改善患者临床症状，且不良反应少、不易复发，可通过调理患者体内激素水平发挥治疗作用[4-5]。中医认为肾、气血和胞宫均影响月经来潮，三者任一病变，均能导致月经不调，其病因无外乎外感、内伤。外感病邪中六淫致病以寒、热、湿邪为主，内伤以情绪失调、疲劳过度、生活不规律、饮食不节为主要病因。钱丽旗教授认为，本病的治疗应着眼于气血，归根于脏腑，应注重辨识体质，审因论治，主张用中药调周法治疗，临床疗效显著。本研究利用聚类分析、关联规则等数据挖掘方法，对钱丽旗教授门诊就诊的月经不调病例进行分析，初步探讨钱丽旗教授诊治月经不调的用药规律，研究其治疗月经不调的临证思维，以更好的继承其学术思想，并为中医药诊治月经不调提供参考。

1 资料和方法

1.1 资料来源 整理并筛选2019年9月至2020年9月钱丽旗教授门诊月经不调患者病历，共得处方83首，142味中药。

1.2 诊断标准 参照《中医妇科学》[6]中月经不调诊断标准：月经经量、色、质及经期异常，伴经行腹痛、腹泻、发热、头痛等经前或经期症状。

1.3 纳入与排除标准 病例纳入标准：①符合月经不调诊断标准且无生殖系统器质性病变；②无言语、精神障碍，近期无激素类药物用药史；③辨证、处方、用药清晰完整。排除标准：①生殖系统器质性病变导致的月经不调；②选用处方治疗无效者；③配合针灸等其他治疗方法者。

1.4 数据采集与规范 将从钱丽旗教授门诊所收集的医案处方导入Microsoft Office Excel 2016软件，建立钱丽旗授治疗月经不调药物数据库。所有数据采用双人录入以保证信息的准确性。中药名称以《中药大辞典》[7]以及“十三五”规划教材《中药学》进行规范化处理，规范中药名称后对处方数据库中的中药字段进行二值量化处理，即药物未出现标记为0，出现标记为1。

1.5 统计学方法 采用Microsoft Office Excel 2016软件对药物使用频次及其性味、归经进行统计，采用SPSS 22.0统计学软件对高频药物进行系统聚类分析，选择皮尔逊相关系数检测各变量间线性相关性，采用SPSS Modeler 18.0软件中Apriori算法挖掘高频药物，并对高频中药进行关联规则分析。

2 结 果

2.1 高频药物频次、性味、归经分析 本研究筛选钱丽旗教授治疗月经不调的处方83首，药物142味，用药频次1310次，频次≥10的药物共35味，见表1。高频药物归经以肝、心、脾经为主，药性以甘、苦、辛、平为主(图1、2)。

图2 高频药物性味分析

2.2 高频药物聚类分析 对频次≥10的35味中药进行聚类分析后得到谱系图(图3)和药物组合四组，见表2。

图3 高频药物聚类分析树状图

表2 高频药物聚类分析

2.3 高频药物关联规则分析 支持度是指相关联的药物出现在同一处方中的概率，即前项与后项组合出现的频数与集合中所有组合出现的总频数之比，支持度越高，表明该组合出现频数越大。置信度是指某一药物和与之相关联的药物即前项与后项同时出现的概率，设置最小支持度为40%，最低置信度为80%，置信度越高，前项与后项紧密程度越高。对频次≥10的35味中药进行关联规则分析，得出钱丽旗教授治疗月经不调常用药物组合。见表3。

表3 高频药物关联规则

3 讨 论

月经不调的病因病机复杂，主要以肝、脾、肾不足，气血不畅，情志不舒为主。钱丽旗教授治疗月经不调时根据患者体质及妇女生理病理特点，从肝、脾、肾入手，结合阴阳气血、寒热虚实审因论治，指导临证用药。《素问》曰：“阴在内，阳之守也；阳在外，阴之使也”，说明阴阳具有互根互用、相互资生的关系，因此对于阴虚体质月经不调患者，钱丽旗教授在治疗时主张阳中求阴，阳虚体质者则阴中求阳，在治疗过程中使阴阳协调而互助化生，方能缩短病程和治疗周期，加速疾病痊愈。《证治准绳·女科》有云：“故凡妇女之经水不调者，除外感时气急病而外，其余不论何病，总宜审其寒热虚实，而先为之调经。”提示治疗女子月经不调关键在于辨其病因与寒热虚实。在临证中钱丽旗教授注重培元固本，追溯澄源，辨证论治，切勿不问缘由，概投温补或疏通之剂，致犯虚虚实实之戒。

本研究频次分析结果显示，钱丽旗教授治疗月经不调常用药物有柴胡、郁金、女贞子、墨旱莲、当归、川芎、白芍、香附、益母草、泽兰等35味。高频药物归经涉及肝、心、脾、肺、肾五脏，主要分布在肝经、脾经、肾经，体现了钱丽旗教授临床用药五脏兼顾,重在肝脾肾，理气养血以统摄月经,用药精准，力求治病求本，标本兼顾。本研究聚类分析结果表明，钱丽旗教授治疗月经不调，用药多以燥湿化痰清热、理气活血祛瘀、益气健脾安神、疏肝补肾凉血调经为主。

3.1 燥湿化痰，清热调经 常用药物有胆南星、竹茹、清半夏、陈皮、车前子、远志、薏苡仁、生麦芽、灯盏细辛。以上药物组合适用于痰湿阻滞胞宫所致的月经不调，临床症状主要为肥胖、乏力、面部皮肤油腻、反复痤疮、胸闷、痰多、嗜睡、便溏及舌体肥胖、舌苔白腻、脉滑等。《女科切要》有云：“肥白妇人，经闭而不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”提示对于肥胖患者，痰湿是贯穿于月经不调发病的关键因素，历代医家指出肥胖妇人“痰湿内停胞宫”。肥胖之人多由于素体脾虚或饮食不节易成痰湿体质[8]。脾失运化，则聚湿生痰，痰湿阻滞冲任，阻碍气血运行，而致月经失调。针对痰湿阻滞型月经不调患者，钱丽旗教授治疗多采用“祛痰除湿”之法，以燥湿化痰为基本原则。胆南星味苦、辛，性寒凉，既能豁痰，又能清热，与远志配伍增强其祛痰之效，配竹茹可增强清热之功，二药合用，可治生痰之源；清半夏燥湿化痰，陈皮味辛、苦，性温，理气健脾，燥湿化痰，对月经不调伴有中焦痰湿上犯所致的痰多、胸闷、不思饮食、舌苔白腻患者疗效甚佳。车前子、薏苡仁利水健脾、清热化痰、利小便、实大便以利湿邪。《血证论·阴阳水火气血论》：“瘀血既久,亦能化为痰水。”痰和瘀作为病理产物，均来源于水谷精微，由气机不畅导致，痰瘀可相互转化。现代药理研究证实灯盏花具有抗血小板聚集、抗氧化、改善微循环及血液流变的作用[9-10]，其活血化瘀功效甚佳。故钱丽旗教授把握伏邪的致病特点，运用灯盏细辛治以益气化瘀、豁痰通络。患者多见神疲倦怠、痰多，脾虚甚者，加大陈皮用量，加强益气健脾之功；上腹部胀满疼痛、呕逆者可加紫苏、枳壳等以宽胸消胀；食滞、纳呆食少或兼有胃热者，加麦芽、山楂、神曲等以改善食欲。

3.2 理气补血，活血调经 常用药物有当归、川芎、益母草、泽兰、川牛膝、红花、桃仁、鸡血藤、丹参、白芍、茯苓、桂枝、香附。此类方适用于气血虚弱、瘀血阻滞胞宫所致的月经不调，其伴随症状多表现为月经有血块、少腹疼痛、眩晕眼花、面色苍白、纳少便溏及舌质淡红、脉细弱。“气血调和，则经候有常”[11]指出气血充足是月经正常来潮的重要条件。失血过多、久病或脾胃功能失常等均可导致此病，多表现为月经后期、色泽变淡，甚至停经[12]。情志不舒，或外邪侵袭，肝气久郁不解常导致气滞血瘀，临床表现为月经量少、色暗有血块等[13]。针对气血虚弱、瘀血阻滞的患者，钱丽旗教授治疗多采用“补益气血”“活血祛瘀”之法以理气补血、活血调经。方剂中多用泽兰理气行血，茜草活血调经，兼有补而不滞、行而不峻、祛瘀血而不伤正、攻补兼施的特点，体现了“血以调为补”的原则[14]；牛膝补肝肾、活血通经；《景岳全书》记载当归为血中圣药，补血活血，其性动而主走，补中有动，行中有补，为血中之气药；鸡血藤用于血虚兼血瘀之月经不调，活血之功胜于补血。

药理研究结果证实，当归和鸡血藤水煎剂含有丰富的铁质，可发挥促红细胞生成、增加血红蛋白含量的作用，且均可扩张血管、抑制血小板聚集[15-16]，二药合用具有明显的“补血”“活血”作用。川芎性温、味辛，长于“上行头目，中开郁结，下调经水”，为妇科调经之要药。《本草汇言》曰：“芎，气善走窜而无阴凝黏滞之态，调一切之气。”可活血行气，助活血之功[17]。白芍疏肝气、补肝血，调经止痛，对经行腹痛者，可适当加大白芍用量。红花辛、甘、苦，性温，量少可活血养血，量多可破血行瘀。《本草汇言》曰其为破血、行血、活血、调血之药。现代药理研究结果表明，红花具有抗血小板、增强纤维蛋白溶解等作用[18]。桃仁有活血调经、化瘀止痛之功，用治血瘀，偏于局部有形，或在下腹部者血瘀，红花治疗血瘀，偏于散在全身无定处者，故钱丽旗教授常协同应用，以增强活血化瘀之效。香附行气兼能入血，理气调经，为“血中气药”“女科要药”，后人称之为“气病之总司、女科之主帅”；丹参活血祛瘀、养血生新，素有“一味丹参散，功同四物汤”之功效，对血虚而微有热者，疗效甚佳。益母草具有祛瘀而不伤新血，养新血而不滞瘀血之功，为妇科经产之要药。诸药合用体现了钱丽旗教授调经先调血、调血勿忘化瘀的思想。气血瘀滞、痛经重者加桂枝温经散寒、祛瘀养血；血热者加牡丹皮、丹参、凉血活血；血寒者加小茴香、肉桂等散寒，祛瘀药中予少量温热药，体现了“血得温则行”。

3.3 益气健脾，安神调经 常用药物党参、白术、夜交藤、炒酸枣仁、茯神、炙甘草。此类方适用于脾胃虚弱、阴阳失调所致的月经不调，其伴随症状表现为神疲乏力、心烦失眠、或有自汗、心悸多梦、气短懒言、纳呆食少、面色萎黄及舌质淡嫩、脉细无力等[19]。气贯穿于血生成、统摄、运行的始终，脾胃为气血生化之源。脾胃运化正常，则经血互生，月事至。因后天饮食不节、情志失调等因素，伤及脾胃，则脾气不调，冲任失度，致血海空虚，月经失调。故钱丽旗教授在治疗月经不调时，注重补益脾胃，以脾胃为先，培补脾胃以化生气血。中焦脾胃为人体气机升降之枢，脾主升，胃主降，清阳不升，浊阴不降，升降失和，痰浊内生，痰火上扰心神，发为不寐。《黄帝内经》所言：“胃不和则卧不安”。脾气旺盛，冲任血海得以荫益，脾胃功能正常，方能寤寐安宁[20]。因此，钱丽旗教授治疗脾胃虚弱致月经不调者常少佐宁心安神药物以调摄心神、安神定志，有助于情志舒畅，通达气机。《素问·五藏生成》言：“人卧则血归于肝”，气血亏虚，心失所养，肝血不足则心神不安，而见失眠。故加入酸枣仁、夜交藤等补养肝血安神之品，酸枣仁性平，味甘、酸，养肝、宁心、安神。肝为血海，可维持脏器组织的正常生理功能，肝为刚脏，体阴而用阳，易升、易亢。药理研究表明，酸枣仁具有镇静催眠作用[21]。故钱丽旗教授临床重用炒酸枣仁以养肝血，对肝血不足、情志不遂所致失眠者效果甚佳。党参、白术、炙甘草具有补气、益气健脾之功效，使已伤脾胃之气得以养复。体现了“固本培元”思想。失眠偏于阴虚肝旺者加生石决明、生地黄、生牡蛎等以重镇潜阳、滋阴安神；若心火亢盛、心中烦热不得寐者加入黄连以泻心火自能入眠。

3.4 补益肝肾，凉血调经 常用药物有柴胡、郁金、蒲公英、黄芩、女贞子、墨旱莲、生地。此方适用于肝肾不足、血热之月经不调者，其伴随症状多表现为经行腹痛、乳房或胸胁胀痛、口干口苦、手足心热、情志不畅、腰酸腿软、小便频数及舌红、苔薄白、脉弦细[22]。张景岳有云：“月经之本，所重在冲任。”说明女子以肝为先天，肝气条达，则冲任调和，月事能如期而下。若平素情志不畅，气血瘀滞，痰瘀互结于胞宫，则可导致血行不畅，月经失调。现代医家认为，“肾-天癸-冲任-胞宫轴”是月经产生的重要环节，而肾为先天之本，主藏精而生血，肾气充足是女子月经正常且规律来潮的根本动力。钱丽旗教授主张调经首当补肾填精，通过养肾气、益肾精使其血室充盈，月事以时下。柴胡，苦辛性平，具有疏肝解郁、宣畅气机之功效。郁金，辛，苦，性寒，入肝肺二经，可解气郁，散瘀血，对于气滞血瘀引起的胸胁胀闷刺痛效果甚佳。故柴胡、郁金合用为肝郁不舒之月经不调的首选药。临证部分患者表现为血热，是指热入血中、血行加速异常的病理状态，多由邪热入血、情志郁结、五志过极化火所致，故钱丽旗教授以墨旱莲、女贞子补肝肾滋阴、凉血止血。现代研究表明，女贞子可调节免疫功能，改善围绝经期女性性激素水平。蒲公英具有清热解毒、消肿散结、利尿通淋的作用。生地凉血养阴、滋阴益气。黄芩有清热调经之功效，对血热之月经量多、经期提前、血色鲜红者效果显著。现代药理研究表明，黄芩提取物黄芩苷有广谱抗菌作用，同时具有抗炎、利胆、保肝、镇静等作用[23]。临证时还需注重辨证，审其寒热虚实，灵活加减配伍。

4 小 结

综上所述，钱丽旗教授治疗月经不调的药物以燥湿化痰、理气活血、益气健脾、疏肝补肾为主，同时佐以清热调经、凉血调经、活血调经、安神调经等治法，从肝、脾、肾入手，结合阴阳气血、寒热虚实，通过体质辨识，审因论治，标本兼治，使肝肾充盈、气血通畅、冲任调和，脏腑藏泻有度，以滋气血生化有源，经水统摄有力，遂能应时而下。本文通过对钱丽旗教授临床治疗月经不调的方药数据进行挖掘分析，探讨钱丽旗教授对月经不调的辨证思路、用药特色与规律，可为临床治疗月经不调提供参考。体现钱丽旗教授治疗月经不调“着眼于气血、归根于五脏”的治疗观点，同时充分体现中医学“治病必求于本”“培元固本”的理论思想。