以Ptp导向选择最佳PEEP治疗ARDS患者的效果及其对血气指标、呼吸力学水平的影响

黄晓南 于绍飞 许清琴 河南省汝州市第一人民医院重症医学科 467500

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种呼吸衰竭性疾病，发病率和致死率极高[1]。机械通气是治疗ARDS的关键手段，可通过建立人工气道，保持呼吸道通畅，但其间肺泡需反复开闭，易引起剪切力损伤，若使用方案不恰当可增加死亡率，呼气末正压(PEEP)可维持肺复张，改善肺内氧合，若PEEP过高，肺泡稳定状态无法保持而过度膨胀，易引起肺损伤；若PEEP过低，肺泡出现塌陷，可影响氧合功能，因此，选择最佳PEET的设置是减少肺剪切力损伤的关键。目前临床多给予SaO2为依据设置PEET，可有效改善机体氧匮乏状态，降低呼吸机相关损伤，但对肺部扩张控制较差，气血循环恢复效果不佳。Ptp为导向设置PEEP能够精确开放塌陷肺部并维持肺部开放，改善氧合状态，有效预防肺过度扩张引起的容积气压伤，起到良好肺保护通气的作用。或许将Ptp作为导向设置临床价值更佳，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经我院伦理委员会批准并同意，选取2018年10月—2020年10月我科接诊的103例ARDS患者，以随机数字表法分为两组：对照组51例，男26例，女25例；年龄51～62(57.62±3.15)岁；发病类型：肺挫伤18例，重症胰腺炎15例，腹腔感染11例，其他7例。观察组52例，男24例，女28例；年龄50～63(58.02±3.07)岁；疾病类型：肺挫伤17例，重症胰腺炎17例，腹腔感染10例，其他8例。两组一般资料比较无统计学差异(P>0.05)。纳入标准：符合ARDS相关诊断标准[2]且行机械通气治疗；患者或家属自愿签署知情同意书；均首次行机械通气治疗。排除标准：合并肺部其他疾病者；近期进行重大手术者；精神异常者。

1.2 方法 两组入院后均给予镇痛、抗感染等常规治疗。机械通气参数设置：呼吸比:1∶2，潮气量：6mg/kg，PEEP：5cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，调节呼吸机频率至动脉血pH>7.2，同时逐步增加PEEP至35cmH2O，通气10min后对患者进行分组。对照组以SaO2为依据设置PEEP：维持平台压<30cmH2O，以SaO2为导向结合吸氧浓度和血压状况寻找最佳PEEP，控制SpO288%～95%，PaO255～80mmHg(1mmHg=0.133kPa)。观察组以Ptp导向选择最佳PEEP治疗：选择压力控制模式，连接Ptp检测设备，设置参数：潮气量6ml/kg，吸气暂停0.1s，吸气30%，依据检测结果调节PEEP，控制平台压<30cmH2O，呼气末跨肺压24h，调节吸氧浓度从60%降低至<35%以此选择最佳PEEP。

1.3 观察指标 治疗效果：记录患者28d死亡率、机械通气时间和住院时间。血气分析、呼吸力学指标于治疗前及治疗48h后对比。血气分析指标：使用血气分析仪(济南千司，BG-800A)检测患者治疗前后动脉血氧分压(PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)、氧合指数(PaO2/FiO2)水平。呼吸力学指标：使用呼吸力学检测仪(北京腹痛康达科技发展有限公司，Complior SP)检测患者治疗前后肺顺应性、呼吸功、呼气末正压水平。

2 结果

2.1 两组治疗效果对比 治疗后，观察组28d死亡率低于对照组(P<0.05)，机械通气和住院时间短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者治疗效果比较

2.2 两组血气分析指标对比 治疗后观察组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者血气分析指标对比

2.3 两组呼吸力学指标对比 治疗后，观察组肺顺应性及PEEP水平高于对照组(P<0.05)，呼吸功水平低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者呼吸力学指标比较

3 讨论

机械通气是降低ARDS病死率的关键手段[3]，其中合适的PEEP是减轻呼吸机相关性肺损伤的核心，可有效预防肺泡过度膨胀，也可避免肺泡塌陷引起的肺剪切伤[4]。目前临床普遍使用以SaO2为导向设置PEEP，SaO2为呼吸循环中关键生理参数，反映肺的氧合和血红的蛋白携氧能力，应用调控PEEP中，可有效控制调节通气和血流比例，改善肺顺应性，减轻肺损伤，但呼吸机产生的气道压力除作用于肺组织，还需克服呼吸系统胸壁弹性阻力，而SaO2未兼顾此方面，易导致肺部过度扩张。而Ptp作为导向设置PEEP可有效反映呼吸时肺泡所承受压力水平，实时调整，同时兼顾呼吸力学，精确指导PEEP滴定，维持肺泡在正常范围内扩张，可有效避免肺泡过度膨胀和塌陷，全面保护肺功能，最大限度地解除通气障碍。

本文结果显示，观察组肺顺应性、PEET水平高于对照组，呼吸功水平低于对照组，治疗效果优于对照组(P<0.05)。SaO2的核心为调整PEEP水平以达到改善氧合，增加呼吸系统顺应性的效果，为机械呼吸机在吸气时产生正压，保持气道压力高于大气压，促使萎缩的肺泡膨胀，有效减轻机械剪切力对肺泡的损伤，改善预后，促进患者康复，同时胸壁力学的变化对ARDS患者呼吸力学产生影响。Ptp对胸膜腔表面拮抗肺组织回缩力灵敏度较高，兼顾胸壁力学特征，指导PEEP急性机械通气治疗，可有效避免肺泡过度膨胀和塌陷，全面保护肺组织，提高肺泡换气功能，降低死亡例数，还可持续性维持正压通气治疗，减少呼吸肌做功改善肺功能，进而减轻体内缺氧状态，Ptp为导向可有效改善呼吸力学，提高治疗效果。

本文结果显示，治疗后观察组PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2水平均高于对照组(P<0.05)。Ptp是指扩张组织的压力，应用指导最佳PEEP，通过吸气末正压促使陷闭的肺泡张开，进而有效提高肺泡通气量，对抗组织回缩，改善通气与血流比例和弥散功能，避免呼吸性酸碱失衡和电解质紊乱的发生引起不可逆性损伤，降低PaCO2水平，其间通过氧气浓度的调节选择最佳PEEP，相较于SaO2为导向以血压状况调节最佳PEEP，其可更为精准地把控体内血气水平，避免过度通气引起PaCO2水平降低，还可通过增加呼气末压力促使肺泡氧气交换，以此增加血气供应，改善肺功能效果更佳。Ptp可有效提高体内氧气含量，维持生命体征。与陈亚红等人[5]的研究相符。本研究不足之处在于无评判最佳PEEP的金标准，且纳入例数相对较少，后续研究将弥补上述不足之处。

综上所述，以Ptp为导向选择最佳PEET可有效减轻肺部损伤，恢复肺部血气供应稳定呼吸力学水平，提高临床疗效。