获得性眼弓形虫病1例

孙荣 袁均 李欣 张勇

患者女性，18岁，高中生。因“发现左眼视力下降半月余”来我院检查。既往史：否认特殊疾病史。家里有养猫史，但患者否认密切接触史。眼科检查：右眼视力0.06加镜-4.00 DS矫正0.8，左眼视力0.02，矫正无提高。眼压：右眼16 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，左眼32 mmHg。右眼眼前节及眼底未见明显异常。左眼球结膜无充血，角膜透明，角膜后散在灰白色KP，前房深度正常，房水清，瞳孔直径3 mm，对光反射存在，晶状体透明。眼底:左眼玻璃体可见少量浮游细胞，视盘边界清色泽正常，视网膜平伏，黄斑区可见1PD大小的黄白色环形病灶，黄斑鼻侧可见1/4PD大小的黄白色病灶，周边视网膜血管可见白鞘(图1)。荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiography，FFA)检查：造影早期黄斑拱环鼻侧边缘及颞上方边缘以及黄斑与视盘之间偏下方可见局部高荧光，视盘前可见细环状遮蔽荧光(图2A)。随造影时间延长高荧光逐渐渗漏、增强。造影晚期黄斑区及鼻侧可见强荧光团，边界模糊。颞侧视盘高荧光，后极部及中周部视网膜静脉管壁轻度着染(图2B)。相干光层析成像术(optical coherence tomography, OCT)检查：左眼黄斑区神经上皮层组织大部分缺失，呈囊腔样改变。黄斑鼻侧病灶对应的视网膜外层呈条状腔隙样改变(图3)。辅助检查：感染性疾病筛查结果阴性。TORCH检查：巨细胞抗体-IgG(+),风疹病毒抗体-IgG(+),弓形虫抗体-IgG(+),余结果阴性。取患者左眼房水行眼内液检测：眼内液弓形虫IgG 7.18 IU/ml↑,血清弓形虫IgG 48.23 IU/ml↑，弓形虫Goldmann-Witmer系数10.28↑。诊断：左眼弓形虫视网膜脉络膜炎。

图1 治疗前患眼彩色眼底像 图2A 患眼FFA早期像 图2B 患眼FFA晚期像 图3 治疗前患眼OCT像 图4 治疗后1个月患眼彩色眼底像 图5 治疗后1个月患眼OCT像

给予磺胺甲噁唑/甲氧苄啶160～800 mg，每12 h口服1次。服药1周后加用美卓乐16 mg，清晨口服，每天1次，每周减4 mg。治疗后4周，患者来我院复查，眼科检查：左眼视力0.1矫正无提高。眼压：右眼16 mmHg，左眼17 mmHg。左眼球结膜无充血，角膜透明， KP(-)，前房深度正常，房水清，瞳孔直径3 mm，对光反射存在，晶状体透明。眼底:左眼玻璃体透明，视盘边清色正，视网膜平伏，黄斑区及黄斑鼻侧可见两处淡黄色瘢痕样病灶，边界清楚。周边视网膜血管未见明显白鞘(图4)。复查黄斑OCT:左眼黄斑区视网膜厚度降低，视网膜呈中高反射，视网膜各层次结构不清(图5)。

讨论刚地弓形虫是一种专性细胞内寄生虫，可入侵几乎所有的有核细胞，并在细胞内增生。弓形虫病是由刚地弓形虫引起的人畜共患疾病，人和动物均可感染。弓形虫中间宿主多，终末宿主为猫和猫科动物。感染途径主要是消化道，也可通过呼吸道，损伤的皮肤和粘膜以及眼等感染，还有通过胎盘等感染。全球约30%的人受到弓形虫感染，欧美一些发达国家感染率高达80%，我国感染率为7.88%。大多数弓形虫感染存在于健康人群中，并无症状。大约2%的弓形虫病患者会出现眼部症状[1]。

眼部弓形虫感染可分为先天性和获得性。先天性弓形虫病由于母体在妊娠期感染弓形虫而引起胎盘感染，并经血流转移至胎儿。眼部表现以视网膜脉络膜炎为主，可为单眼或双眼病变，多发生于黄斑区。也可出现小眼球、斜视、眼球震颤、先天性白内障等。获得性弓形虫眼病主要表现为局灶性视网膜脉络膜炎症病灶，单个或多发性，易侵犯黄斑区。新鲜病灶往往出现于陈旧性病灶附近，呈“卫星状”病灶。常伴有玻璃体炎和前葡萄膜炎[2，3]。少数患者出现点状外层视网膜病灶、视神经视网膜炎、视网膜血管炎以及巩膜炎等[2，3]。

眼弓形虫病的诊断主要依据其典型的临床表现及实验室检查。通过检测眼内液和血清中弓形虫IgG与总IgG，计算出Goldmann-Witmer系数(Goldmann-Witmercoeifficient，GWC)是眼弓形虫病诊断的金标准[4]。GWC>4可确诊眼弓形虫病，2～4提示眼弓形虫病可能。采用PCR检测眼内液弓形虫DNA也被用于诊断该疾病，以上两种检测方法联合使用可以提高眼弓形虫病的实验室诊断率。Rudzinski M等的研究发现，眼弓形虫病患者房水IFN-γ/IL-10比值<1的患者，病程更长，并发症更严重[5]。通过检测眼内液IFN-γ/IL-10比值，可以判断眼弓形虫病预后及并发症。本病例患者有典型的眼底表现而且GWC>4,达到临床确诊标准。

高眼压是活动期眼弓形虫病的一个常见并发症，约38.0%的活动期患者会出现高眼压，其发生机制尚不明确，考虑与炎症引起的前房细胞反应有关[6]。本病例患者在初次就诊时患眼眼压增高但无自觉症状，角膜后出现散在灰白色KP,治疗中未使用降眼压药物及局部抗炎药物，在随访中观察眼压恢复正常，角膜后KP消失。

乙胺嘧啶、磺胺嘧啶和糖皮质激素的联合应用是眼弓形虫病的“传统三联治疗”[7]。但由于这些药物副作用大，螺旋霉素、克林霉素、阿奇霉素等一些副作用较小的抗生素也可以作为二线选择[8]。本例患者使用的是替代疗法：磺胺甲噁唑/甲氧苄啶160～800 mg每12 h口服1次。服药1周后加用小剂量美卓乐16 mg，清晨口服，每天一次，每周减4 mg。服药期间患者未诉任何不适。磺胺甲噁唑/甲氧苄啶口服6周后停用。随访至3个月，患者眼底病变趋于稳定，未见复发。但由于病变位于黄斑区，最终黄斑区视网膜萎缩变薄，视力恢复欠佳，最终视力为0.15。