应用无菌手术膜行自体交叉角膜移植手术1例

张鹏飞 明春秀 韩新红 刘丽梅

患者男性，63岁。因左眼视物不清3年，加重半年于2019年11月25日入院治疗。7年前左眼单纯疱疹病毒性角膜炎，反复发作10余次。3年前患者为预防右眼罹患此病，自行应用0.1%妥布霉素地塞米松眼滴眼液(典必殊滴眼液，美国爱尔康公司)，3～4次/ d，连续应用1年。2年前右眼出现视力下降，当地医院诊断激素性青光眼、视神经萎缩。本次入院眼部检查：右眼视力无光感，左眼视力光感，右眼眼压38.6 mmHg(1 mmHg= 0.133 kPa)，左眼眼压15.7 mmHg。右眼角膜透明，前房中深，房水清，瞳孔圆，对光反应消失，晶状体核性混浊，眼底视盘边界清颜色苍白，C/D约0.8，黄斑中心凹反光未见，周边视网膜可见点状出血。左眼全角膜灰白色混浊，周边角膜粗大新生血管长入基质，眼内窥不入(图1，2)。角膜内皮镜检查：右眼2096个/mm2，左眼测不出。眼科B型超声：双眼未见明显异常。泪液分泌试验Ⅰ：右眼7 mm/5 min；左眼5 mm/5 min。入院诊断：左眼单纯疱疹病毒性角膜炎(病变晚期)；右眼激素性青光眼，右眼视神经萎缩；右眼并发性白内障。入院后予0.5%左氧氟沙星滴眼液(可乐必妥滴眼液，日本参天公司)滴双眼7次/d，盐酸卡替洛尔滴眼液滴右眼2次/d(美开朗滴眼液，中国大冢制药有限公司)，加替沙星凝胶滴双眼每晚1次(迪友凝胶，沈阳兴齐公司)。患者右眼视功能丧失，但角膜透明，左眼角膜白斑视力光感尚有增视可能。综合分析患者眼部情况，入院1 d后全麻下行双眼自体交叉角膜移植术。术中用负压环钻钻取右眼角膜中央8.0 mm直径植片后置于Optisol-GS角膜保存液(BAUSCH+LOMB公司)中保存。为防止右眼眼压骤降及长时间植孔开放导致的爆发性脉络膜出血及眼内容脱出，术中钻取8.25 mm眼科专用型无菌手术膜(浙江省仁和医疗用品工贸有限公司)作为临时角膜缝合于右眼植孔(图3)。钻取左眼中央8.0 mm直径角膜植片置于平衡盐溶液(balanced salt solution,BSS)中保存，将右眼透明角膜植片置于左眼植孔处，间断缝合16针。拆除右眼临时角膜，再将左眼混浊角膜植片缝合于右眼植孔处。术后1 d眼部查体：左眼视力0.1，左眼眼压14.2 mmHg，双眼角膜植片轻度水肿，左眼晶状体核性混浊(图4，5)。6个月后行左眼白内障超声乳化摘除联合人工晶状体植入术，视力恢复至0.5(图6)。

图1 右眼眼前段照相，角膜透明 图2 左眼眼前段照相，全角膜白斑，周边可见粗大新生血管长入 图3 无菌手术膜制作的临时角膜缝合于右眼植孔处 图4 术后1 d左眼眼前段照相(散瞳后) 图5 术后1 d右眼眼前段照相：左眼混浊角膜植片移植至右眼植孔处 图6 左眼角膜移植术后6个月后行白内障超声乳化术，术后角膜植片透明，人工晶状体位正

讨论自体交叉性角膜移植手术, 术后无免疫排斥反应发生, 从理论上讲成功率为100%, 然而临床上自体交叉性穿透性角膜移植机会极少[1]。主要是自体交叉性角膜移植有严格的手术适应证, 患者必需是一眼因眼底病变失明 无增视可能而角膜正常, 伴对侧眼则因角膜病变而盲目[2]。自体交叉性角膜移植术应考虑以下几点:(1)患者有自体角膜移植的指征, 但又不愿摘除已盲目眼球, 故施行自体交叉角膜移植术;(2)术中有异体角膜或人工角膜过渡,避免植孔长时间开放,确保手术安全;(3) 自体角膜植片不存在排斥反应,成功率高;(4)术者有熟练精细的操作技术和成功的异体穿透性角膜移植经验[3-5]。

本病例右眼视力无光感，视神经萎缩，但角膜透明，内皮细胞计数大于2000个/mm2，细胞形态良好。而左眼因单纯疱疹病毒性角膜炎致角膜盲，符合自体交叉性角膜移植的手术指征。另外本病例创新之处在于术中采用无菌手术膜作为过渡，此种材料优点包括：取材广泛且制作简单；相对于异体角膜或人工角膜价格低廉，大大减轻了患者的经济负担；支撑性好，前房稳定。因此可在术中作为临时角膜，维持眼球正常形态，避免由于眼压骤降及植孔长时间开放带来的爆发性脉络出血的风险。