微视野计在白内障中的临床应用研究进展

陈萱 武志峰

微视野是在评估视网膜敏感度的同时也能直接检查眼底的快速、安全、无创的心理物理学检查方法。微视野计可以将视网膜形态与功能结合分析,并且其眼位追踪系统可提高偏心固视及固视不稳定患者的测量稳定性,是视力、视野等其他视功能指标的良好补充。随着研究的不断深入,其已应用于年龄相关性白内障、年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration，AMD)、糖尿病视网膜病变、孔源性视网膜脱离、黄斑裂孔、视网膜色素变性、中心性浆液性脉络膜视网膜病变、Stargardt病等眼底疾病并发挥出一定作用,但其临床应用价值还有待进一步探讨。本综述主要针对微视野计在年龄相关性白内障中的临床应用价值进行阐述。

一、微视野的技术演变

第一台微视野计SLO 101(德国Rodenstock公司)以红外线作为光源检查眼底，克服光线对功能检查的干扰，将视网膜眼底结构和功能相关联[1，2]。但由于该检查是一种半自动视野检查，并且缺乏眼位追踪系统，所以目前已经不再使用。因此，MP-1(意大利Nidek Technologies公司)在这两个方面进行了改进，可对固视不稳定或偏心固视的患者进行快速有效的功能性眼底检查，并且具有较好的准确性和可重复性[3-5]。MP-3则具有更宽的动态范围，可以测量0～34 dB之间的视敏度[6]。Optos OCT/SLO(英国Optos公司)将相干光层析成像术(optical coherence tomography angiography, OCT)与微视野相结合，具有将视网膜功能障碍与相应的超微结构相关联的优点[7]。黄斑功能评估仪((macular Intergrity Assessment，MAIA)(意大利CenterVue公司)不仅可以检测到MP-1无法检测到的微小变化，具有较好的灵敏，而且具有较大动态范围(20～36 dB)，可以用于AMD的早期检测[8]。MAIA眼底成像方法已经从传统的红外摄像机转变为共焦线扫描系统[9]，进一步提高了眼底图像的分辨率。为了获得更准确的跟踪区域，MAIA的分辨率已经由MP-1的128×128像素进阶至1024×1024像素[10，11]。MAIA的这些性质使其可用作评价眼科疾病视功能的有力工具。微视野技术仍在不断地有效演变。

二、微视野在白内障中的临床应用

(一)不同类型白内障的评估结果

Richter-Mueksch等[12]将白内障患者分为四组：核性白内障、皮质性白内障、后囊膜下白内障(posterior subcapsular cataract，PSC)和混合性白内障，然后对患者进行微视野检查(此研究使用MP-1微视野计)，微视野检查是评估视网膜病变敏感度阈值的有效手段。本研究的目的最终是调查三组白内障，即皮质型、核型或后囊膜下型白内障是否会对微视野检查的评估有所影响。最后研究发现白内障密度与黄斑敏感度高度相关：后囊下白内障患者的对比敏感度、眩光和阅读能力的改变比核性和皮质性白内障患者更严重；每增加一次后囊混浊(posterior capsular opacity，PCO)评分，这些患者的微视野可减少1 dB。Varga等[13]还发现PCO评分与PCO引起的最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)下降和PCO引起的黄斑敏感度丧失有很好的相关性。然而，在Richter-Mueksch等研究的后囊下白内障患者中，微视野检查结果优于BCVA估计的结果。这可能与后囊下白内障的不均匀混浊有关，这些混浊通常在中央非常明显，但在周边变浅。

Richter-Mueksch等没有进行白内障摘除后的测量，因此Stefan Palkovits等[14]在此研究的基础上，也将白内障患者分为3组：核性白内障、皮质性白内障或后囊膜下白内障，目的在于评估视网膜敏感度手术前后的变化(此研究使用MP-3微视野计)。结果显示：白内障摘除后视网膜敏感度增加，尤其是PSC组。

综上所述，这些研究表明白内障的存在和不同类型对视网膜中央敏感度有很大的影响。尤其是在评价黄斑手术效果时，这些因素必须牢记在心。如果白内障对AMD患者的这些测量结果有影响，则会导致微视野结果的不准确。因此，在不知道白内障会对检查结果产生影响的情况下，若仍建议患者使用低视力辅助器进行视力康复可能是完全不正确的治疗方式。

(二)白内障手术前的黄斑评估

手术是唯一根治白内障的方法，其目的是改善视力。白内障评估的关键部分之一就是视网膜检查，因为视网膜疾病的存在会对患者整体的视觉效果产生影响。限制白内障手术后总体视觉效果的眼底疾病，例如黄斑前膜，黄斑水肿，全层黄斑裂孔或糖尿病性视网膜病变。白内障手术后，上述的这些眼底疾病可能会进一步恶化，这很有可能使患者以为是白内障手术引起了视网膜的问题。然而，随着白内障患者的晶状体越来越混浊，更是很难通过生物显微镜检测到细微的黄斑异常。另外，AMD和视网膜前膜(epiretinalmembrane，ERM)等细微的视网膜疾病对于考虑使用更为先进的人工晶状体的患者尤其重要[15，16]，未能识别出的视网膜疾病可能会导致医生做出错误的决定，使原本期望值很高的患者产生疑惑，引发医患矛盾。

传统的检查如对比敏感度、中心视野、视觉电生理都不能很好地反应黄斑的功能状态，相干光层析成像术(optical coherence tomograhpy,OCT)只能从解剖上解释黄斑的功能状态。目前，一直用于评估白内障患者手术前黄斑结构的是OCT，这是一种非侵入性、耐受性好，现阶段广泛应用的技术，但最近文献中有不少关于在计划白内障摘除的患者中，是否应该常规使用OCT的争议。研究主要集中于探讨OCT在发现临床上无法检测到的黄斑疾病方面的效果。OCT可发现AMD的病变，但部分患者OCT发现的病变可能没有功能上的意义。

Klyce等[17]研究发现微视野(研究中使用的是MAIA微视野)是唯一可以直接测量黄斑敏感度的测试，降低阈值百分比、固视稳定性和固视漂移是黄斑功能障碍的有力预测因子，而不是通过OCT、眼底照相和超声波等结构性检查来推断这一点。但这项研究样本量较少，需要后续更多的研究将微视野检查结果与OCT等结构性的检查结果进行比较，以确认微视野检查在白内障患者筛查中的潜在应用。

(三)白内障超声乳化摘除术中人工晶状体的选择

白内障超声乳化摘除术选择传统的单焦点人工晶状体植入术后，许多患者仍需要借助眼镜。因此，白内障超声乳化摘除联合多焦点人工晶状体植入术兴起，使患者拥有较为理想的远中近视力，满足了患者对术后视力恢复的要求。但是多焦点人工晶状体也有其相对禁忌证，最常见的情况即为黄斑变性和视网膜前膜[18]。

微视野检查的优势在于可以检测出轻度的黄斑功能损害。这有助于在白内障手术前发现OCT等检查仪器未发现的黄斑功能障碍，又或者是在存在异常视网膜结构的情况下显示正常的黄斑功能。在前者的情况下，例如，多焦点人工晶状体已被证明会降低对比敏感度，当这种对比敏感度再加上由于未发现的黄斑疾病导致的对比敏感度降低时，特别是在弱光的条件下，可能会导致患者的视觉功能显著降低[19，20]。在后者的情况下，例如，由于OCT上显示的病变，一些患者可能会被迫放弃选择多焦点人工晶状体，但可能这样的病变在功能上并不重要，也就是说，尽管有黄斑病变，但患者仍可能受益于多焦点人工晶状体。

目前白内障手术后，人们对视力的提高和常见白内障症状的消失或显著减轻的期望很高。这些症状很多，包括多云、模糊或昏暗的视力，夜视和夜间驾驶困难增加，对光线和眩光敏感，看到强光周围的“光晕”，频繁更换眼镜或隐形眼镜处方，色觉改变，以及单眼复视。选择优质人工晶状体的患者有更高的期望值；选择多焦点人工晶状体的患者可能希望提高未矫正的远、中、近视力。因此，白内障手术后视力没有明显改善的患者感到沮丧是可以理解的。

三、分析白内障术后微视野结果的改变

(一)分析白内障超声乳化摘除联合不同人工晶状体植入术后视功能的改变

Salvatore等[21]对两种非球面人工晶状体-Tecnis ZCB00和Acrysof SN60WF进行了视觉性能的比较，其中固视稳定性和视网膜敏感度通过MP-1微视野计(意大利帕多瓦的Nidek Technologies)进行测量。最终研究表明，在视网膜敏感度和固视稳定性方面，Tecnis组和Acrysof组之间差异无统计学意义。但TECNIS人工晶状体的前非球面设计使其在中高频下具有更好的中间对比敏感度(MetroVISION系统在0.15 cd/m2的中间视光下测量)。尽管微视野计测量的视网膜敏感度和固视稳定性在此研究中无统计学意义，但是会鼓励研究者进一步研究人工晶状体的设计，例如，对不同品牌人工晶状体的研究；对单焦点、多焦点人工晶状体的视功能比较等，为患者提供更为优秀的人工晶状体，以改善白内障手术患者的视觉质量，提供更高的术后满意度。

(二)分析超高度近视性白内障超声乳化摘除术后视功能的改变

辜臻晟等[22]将患者根据眼轴长度分为3组，即眼轴(axial length，AL)<29 mm，29～31 mm，>31 mm。利用MAIA微视野计(CenterVueS.p.A.v2.0，Italy)在暗环境矫正视力状态下检测的患者术后3个月的黄斑功能状况，最主要的评价指标是黄斑完整度(macular integrity，MI)、平均光敏感度阈值、固视稳定性(fixation stability，FS)。最终研究显示：3组黄斑完整度、固视稳定性正常眼比例与眼轴无明显关系，但平均光敏感度阈值正常眼比例随着眼轴的延长而下降。Mara微视野仪使用激光扫描显微镜，能够在直视状态下完成黄斑区解剖和功能的检查，因此是检测超高度近视伴发白内障患者术后视觉质量的有效方法。

石婕等[23]也用同样的微视野计研究发现视网膜光敏感度(retinal light sensitivity，RS)与AL呈负相关，FS指标(P1%、P2%、63%BCEA、95%BCEA)均与AL无相关性，但MI与AL成正相关。不过此研究按照屈光度进行分组，即高度近视组(屈光度≤-6.00 D)、中度近视组 (-6.00 D<屈光度≤-3.00 D)、低度近视及正视组(-3.00 D<屈光度≤+0.50 D)3组。

除了高度近视，还有许多其他的研究者对各类眼部疾病患者的白内障术后视功能改变进行了分析。利用微视野计从这中找出不同疾病白内障术前术后视功能的变化，是很有必要的，让眼科医生对于患者术后视觉质量有清晰地认识，从而使沟通更加准确，使患者获得更高的满意度。

四、展望

微视野计在白内障术前黄斑评估方面还可以有进一步的发展，在人工晶状体的选择上，考虑它是否比OCT更有意义，还需要更多的研究来证明微视野检查可以发现黄斑的功能异常。

微视野计的固视检查能可靠地确定视网膜固视位置和定量分析固视稳定性。施娟等[24]各选取120例白内障患者分为对照组和观察组，均进行常规护理后观察组于手术前15～30 min行固视训练，其方法为遮住患者健侧眼睛，嘱患者用术眼注视正上方红色纸圈不动(即手术中注视显微镜光源位置)，注视时间每次3 min，休息1 min后再反复，直至手术。结果表明，两组患者无需提醒即可主动调整眼位的差异具有统计学意义。这是一个未使用任何仪器锻炼患者固视的方法。由此可见，或许我们可以在术前为需要长时间手术的局麻患者提供微视野固视训练，通过检查黄斑功能、优选视网膜注视点(preferred retinal fixation，PRL)位置等信息帮助患者选择新的PRL位置，并进行PRL注视训练，使患者形成特殊的眼位观察，从而使外界图像投射在PRL区域，最终引起眼球运动产生新的功能稳定的PRL注视，使患者拥有更好的固视能力，从而减少手术过程中眼位的移动，提高主动配合能力，减少手术时间和感染风险。除了手术中的应用之外，还可用于白内障术后低视力患者的低视力康复等等。

总之，微视野计在白内障中有更多的临床应用价值有待进一步探讨。