阿柏西普联合小梁切除术及全视网膜光凝治疗新生血管性青光眼的临床疗效

王永梅

新生血管性青光眼(neovascular glaucoma，NVG)是一种难治性青光眼，病因复杂，原发疾病包括视网膜中央静脉阻塞、糖尿病视网膜病变、陈旧性视网膜脱离、眼部肿瘤等[1]，其主要特征是虹膜及房角新生血管生成、难以控制的高眼压及严重的视功能损害，治疗主要是控制原发病，改善视网膜缺血缺氧状态，控制眼压[2]。研究显示NVG患者中，其房水中血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)含量明显高于原发性开角型青光眼和白内障患者[3-5]。有研究显示[6，7]，抑制视网膜缺血缺氧产生的VEGF能有效的阻止视网膜、脉络膜、虹膜和角膜新生血管的形成。阿柏西普作为一种新型的VEGF抑制剂，目前已被用于治疗新生血管性年龄相关性黄斑变性(age-related macular degeneration,AMD)、糖尿病性视网膜病变、视网膜分支静脉阻塞及病理性近视性脉膜新生血管等疾病[8]。本研究主要探讨阿柏西普在NVG治疗中的有效性及安全性。

资料与方法

一、一般资料

回顾性病例研究。分析2019年5月至2020年5月我院收治47例(47只眼)NVG患者的的临床资料，NVG诊断标准参照文献[9]。根据术前是否进行玻璃体腔注药分为阿柏西普组及对照组，纳入标准：(1)裂隙灯显微镜检查、视力检查、眼压、房角镜、超声生物显微镜(ultrasound biomicroscopy,UBM)、眼部B型超声等检查确诊为NVG，且房角全周粘连关闭；(2)经全身及局部降眼压药物不能控制眼压，同时伴有不同程度的眼底疾病；(3)有效随访时间满3个月的患者；(4)患者及家属同意签字，并经我院伦理委员会批准。排除标准：(1)伴有严重心脏、肝肾功能障碍及内分泌系统、免疫系统、呼吸系统疾病；玻璃体混浊、积血严重不能进行视网膜激光光凝患者；(2)眼部感染性疾病；有抗青光眼手术治疗病史；有抗VEGF治疗病史；(3)有手术禁忌患者。

1.方法：阿柏西普组：玻璃体腔注入阿柏西普(艾力雅,40 mg/ml)，术后3～5 d行复合式小梁切除术。玻璃体腔注药：所有患者采用平卧位，4 g/L盐酸奥布卡因滴眼表面麻醉，生理盐水冲洗结膜囊。于角膜缘后3.5 mm处睫状体平坦部垂直进针，玻璃体腔注入阿柏西普0.05 ml。术毕结膜囊内涂妥布霉素地塞米松眼膏，包扎术眼。复合式小梁切除术：阿柏西普组患者待虹膜新生血管消退后行复合式小梁切除术，对照组患者予局部及全身降眼压治疗，眼压平稳后行复合式小梁切除术。颞上方做以穹隆部为基底的结膜瓣及以角膜缘为基底的大小约3 mmx4 mm、厚约1/2的巩膜瓣，巩膜瓣下放置浸润丝裂霉素C的棉片，3 min后冲洗干净，行虹膜根部切除，切除小梁组织，10-0线缝合巩膜瓣和球结膜，重建前房，待前房深度适合、眼压正常，术毕，术后予局部抗炎治疗。全视网膜激光光凝术：所有患者术前尽可能行眼底激光光凝，未能完成者，术后4～6 d在双目间接检眼镜激光直视下补充视网膜激光光凝。使用532 nm激光机，3级光斑，光斑直径200～300 μm，功率200～400 mW，曝光时间0.2～0.3 s，分3～4次完成。

2.观察指标：(1)观察两组患者术后1周、1个月、3个月眼压情况；(2)观察两组术后3个月视力、手术成功率及术后并发症情况。手术成功标准[10]：完全成功(随访期间虹膜、前房角新生血管完全消退、未使用降眼压药物、眼压<21 mmHg)(1 mmHg=0.133 kPa)；条件成功(虹膜及前房角新生血管明显消退，予降眼压药物后眼压<21 mmHg)；失败(虹膜及前房角新生血管未消退，予充分降眼压药物后眼压仍>21 mmHg，或出现严重并发症需手术治疗)。总成功率=完全成功率+条件成功率。眼压测量均采用Goldmann眼压计进行，测量3次取平均值。视力检查采用国际标准视力表进行视力测量，等级分为：NLP(无光感)至0.02、>0.02～0.1。

二、统计学分析方法

结 果

一、两组患者治疗后虹膜新生血管消退情况

联合抗VEGF组患者行阿柏西普玻璃体腔注射后3 d虹膜新生血管呈不同程度消退，术后3个月内25只眼虹膜新生血管呈不同程度消退，对照组患者术后3个月内新生血管18只眼呈不同程度消退，4只眼虹膜新生血管无明显消退。

二、两组患者治疗前后眼压比较

经重复测量数据的方差分析，两组患者治疗前后不同时间点眼压比较，差异有统计学意义(P时间<0.05;P组间<0.05;P组间×时间<0.05)。两组患者治疗前眼压比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后1周、1个月、3个月阿柏西普组平均眼压低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者手术前后眼压比较

三、两组患者治疗前后视力比较

阿柏西普组治疗前最佳矫正视力与对照组相比，差异无统计学意义(P>0.05)；随访3个月后两组患者的最佳矫正视力，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后最佳矫正视力比较(n，%)

四、两组患者手术成功率

阿柏西普组手术治疗成功率(96.0%)高于对照组(68.2%)，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术成功率比较n(%)

五、两组患者术后并发症

两组患者术后并发症多为前房渗出、前房出血、浅前房等，两组患者均未出现眼内炎、脉络膜脱离、脉络膜爆发性出血等严重并发症。阿柏西普组并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 表两组患者术后并发症总发生率比较(n，%)

讨 论

NVG一直是临床治疗的难点，以往的研究显示，对于NVG患者，常规的抗青光眼滤过手术，术中易发生前房出血、术后易出现滤过通道瘢痕化，手术成功率不高[10-13]，而复合式小梁切除术作为NVG的主要治疗手段，其未解决视网膜缺血缺氧，新生的血管形成纤维膜堵塞滤过道，影响房水流出，而且新生血管易出血、手术难度大，降低手术成功率，此外术后前房出血等并发症也是导致手术失败的主要因素[14]，有研究显示，VEGF在NVG的发生及发展中起到关键作用，在缺血缺氧等条件下，VEGF可诱发眼部新生血管形成[15]。降低眼内VEGF浓度抑制新生血管的形成，能更好的控眼内压[16]，而VEGF家族中VEGF-A、VEGF-B和胎盘生长因子(placental growth factor,PLGF)在眼部病理性新生血管中起关键作用[17]

目前国内广泛应用的抗VEGF药物有雷珠单抗、贝伐单抗，康柏西普等，而阿柏西普作为新型的VEGF抑制剂，是人VEGF受体1和受体2胞外区结合域其与人免疫球蛋白FC段基因重组形成的融合蛋白，可与VEGF紧密结合，降低血管通透性，抑制新生血管的生成[18]，其与VEGF-A的结合力是雷珠单抗、贝伐单抗的数十倍[19]，而且可有效抑制VEGF-B与PIGF[20]，已被用于治疗AMD、糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞等脉络膜、视网膜血管性疾病，本研究回顾性分析玻璃体腔注射阿柏西普联合复合式小梁切除、视网膜激光光凝治疗NVG的疗效和安全性，研究结果显示，阿柏西普组治疗成功率优于对照组(P<0.05)，术后1周、1个月、3个月眼压均低于对照组(P<0.05)，阿柏组术后并发症总发生率低于对照度(P<0.05)，两组术后最佳矫正视力无明显差异(P>0.05)，相对于复合式小梁切除术及全视网膜激光光凝，联合玻璃体腔注射阿柏西普治疗，能进一步降低眼压，减少术后并发症，并且降低新生血管复发率，提高抗青光眼手术治疗效果。

本研究随访时间尚短、样本量小，临床资料较少，其长期疗效还需要大样本、长期随访进一步观察。