Nd:YAG激光消融术治疗玻璃体混浊有效性及安全性临床研究

丁碧青 蒋正轩 陶黎明

玻璃体主要由纤细的胶原结构、亲水的透明质酸和很少的玻璃体细胞组成透明的凝胶体，玻璃体混浊是指原无色透明胶质体改变导致玻璃体液化和坍塌，形成云状或尘状、絮状等其他形态的漂浮混浊物[1]，患者会注意到眼前有漂浮物,称为飞蚊症。对于飞蚊症较重已干扰日常工作和生活的患者，需要合适的治疗。目前治疗玻璃体混浊的方法主要有药物、掺钕钇铝石榴石(neodyminum-doped yttrium aluminum garned,Nd:YAG)激光以及玻璃体切除术。但药物治疗效率低，而玻璃体切除术有眼内炎、视网膜撕裂和白内障发生、发展等风险，且费用高昂；限制了此两种方案在临床中的应用。Nd:YAG激光消融术即飞蚊症激光，是将激光聚焦于玻璃体漂浮物上，并根据漂浮物溶解效果调整激光参数，直到漂浮物彻底粉碎 、汽化消失，从而消除患者飞蚊症的治疗方法。相较于药物治疗，其操作简单、方便，能快速改善飞蚊症症状；相较于玻璃体切除术，Nd:YAG激光费用低、创伤小、可重复治疗。本研究通过对比患者治疗前后眼底镜下玻璃体混浊物大小的变化以及视力、眼压、黄斑区相干光层析成像术(optical coherence tomography,OCT)检查变化，对Nd:YAG激光治疗的有效性及安全性进行评价。

资料与方法

一、资料

收集我院2020年3～10月确诊玻璃体混浊并使用UltraQ Reflex YAG激光治疗的患者48例(52只眼)，年龄(58.6±12.5)岁(45～72岁)，其中男性20例(22只眼)，女性28例(30只眼)。纳入标准：(1)眼部B型超声、裂隙灯眼底镜检查、眼底炫彩照相确诊玻璃体混浊；(2)混浊物距离视网膜及晶状体≥2 mm；(3)混浊物形态与患者主诉症状一致；(4)混浊物位于视轴区；(5)患者有明确治疗意愿。排除标准：(1)眼内炎症；(2)视网膜病变，可能有视网膜脱离风险；(3)混浊物距离视网膜、晶状体<2 mm；(4)屈光间质混浊影响观察及激光穿透；(5)白内障术后植入衍射型多焦晶状体。

二、方法

1.治疗方法： 治疗前所有患者均行视力、眼压、散瞳眼底检查、眼底炫彩照相，黄斑区OCT检查；使用UltraQ Reflex YAG激光机激光治疗，初始能量2.0 mJ，根据混浊物气化程度调整激光能量，每次治疗激光点数控制在800点以内，所有患者治疗结束半小时内测眼压；若混浊物较大一次无法完成，间隔2周再次行激光治疗。

2.随访观察：随访至最后一次激光治疗结束后6个月，随访检查视力、眼压、散瞳眼底检查，以眼底镜检查混浊物是否存在或减小为客观判定治疗效果；以问卷形式判定患者治疗后临床症状改善情况。疗效标准：(1)治愈：混浊物消失，患者自觉飞蚊症状完全消失；(2)好转：混浊物较治疗前明显减少，患者自觉飞蚊症症状好转；(3)无效：混浊物较治疗前无明显变化，患者自觉飞蚊症症状无好转。治疗有效率=(治愈眼数+好转眼数)/总眼数×100%。

三、统计学分析方法

结 果

治疗2周后，52只眼中治愈为48只眼，其中6只眼为重复治疗1次后症状完全消失；好转3只眼，无效1只眼；有效率为98%。视力及眼压治疗前后差异无明显统计学意义(表1)，且视力、眼压波动值治疗前后无明显差异(图1)；治疗前后的眼底照片(图2)；所有患眼治疗中、治疗后观察随访6个月期间均未出现并发症。

表1 治疗前后视力(log MAX)、眼压(mmHg)的差异比较

图1 治疗前后平均视力及眼压的差异比较

图2 A：治疗前，箭头示玻璃体混浊物 B：治疗后

讨 论

玻璃体混浊的最常见诱因是玻璃体后脱离[2，3]，随着年龄的增长,玻璃体会发生液化及后脱离,当发生玻璃体后脱离时,患者会注意到眼前有漂浮物,排除造成眼底异常的玻璃体后脱离,我们将单纯的玻璃体后脱离形成的玻璃体混浊称为生理性玻璃体混浊[4]，玻璃体后脱离也可出现在部分高度近视或眼外伤后；其他引起玻璃体混浊的疾病有视网膜脱落以及葡萄膜炎、星状玻璃体变性或玻璃体积血等。对于不影响视力和日常生活的玻璃体混浊一般不需治疗，但对于较重且已影响视力、日常工作和生活的患者，需采取适当的治疗。

目前治疗飞蚊症的方法主要有药物、Nd:YAG激光以及玻璃体切除术。药物治疗常用的为卵磷脂络合碘，有研究发现对于新近发生的玻璃体混浊，卵磷脂络合碘有一定的治疗效果，对于屈光介质不清、混浊物距离晶状体及视网膜2 mm以内、Nd：YAG激光有风险的患者是可供选择的方法[5]。玻璃体切除术是经睫状体平坦部切除玻璃体，近些年国内外均已有玻璃体切除术治疗飞蚊症的报道，文献表明可以消除超过95%的在检眼镜下发现的玻璃体腔漂浮物的患者的症状[2，3，6]，但因手术存在一定风险且并发症多,如玻璃体积血、视网膜脱离等严重并发症，且费用高昂，以及患者期望值过高等限制性因素对治疗方式造成制约[8]。本研究所使用的UltraQ Reflex YAG激光机玻璃体消融是利用纳米级激光脉冲的电离效应，将玻璃体混浊物的胶原和透明质酸分子气化[9]，在进行激光过程中,操作者可以清晰地观察到漂浮物状态,及其在玻璃体中的空间位置,这种玻璃体观察系统的进步提高了玻璃体消融激光的有效性和安全性,为解决患者的飞蚊困扰提供了一种新的治疗方式。此外，激光可松解混浊灶的玻璃体支架，大的混浊物在爆破后成为小颗粒，于基底部玻璃体张力的吸引下向四周移动，使视轴区域形成相对透明的区域，从而改善飞蚊症状及视力。

本研究显示治疗2周后，所有患眼(52只眼)治愈为48只眼，其中6只眼为重复治疗1次后症状完全消失；好转3只眼，无效1只眼；有效率为98%，与此前相关报道基本一致[7]。在治愈眼中6只眼为第一次激光后间隔2周后行二次激光，原因为混浊物较大，一次激光无法完成，经重复治疗后症状完全消失；国内有学者观察Nd:YAG激光治疗玻璃体混浊的疗效的结果表明激光治疗玻璃体混浊的疗效与玻璃体混浊的程度相关，即混浊越轻效果越好，治疗所需次数越少[10，11]，本研究重复治疗的玻璃体混浊与其一致。治疗无效1只眼系重复治疗2次后，混浊物大小以及患者自觉症状均无明显改善，此混浊物位于视轴区略偏下方且过于浓厚，致激光治疗无效。本研究52只患眼治疗中、治疗后观察随访6个月期间均未出现并发症。本研究安全性高的主要原因为治疗适应证把握严格、治疗前对混浊物的位置、混浊程度的准确判断，以及对激光机的熟练操作。

本研究显示UltraQ Reflex YAG激光治疗玻璃体混浊有效性及安全性均良好，可作为治疗玻璃体混浊的首选方式。但因本研究随访时间较短且患者年龄均系中老年，缺乏对年轻患者的观察研究，有待于更进一步的研究。