不同容量连续性血液滤过对危重症合并脓毒症患者炎症因子的影响

李荷婷 王少亭 胡晓舟 张燕安 旭斌

[摘要]目的觀察比较极低容量、低容量及高容量连续性血液滤过对危重症合并脓毒症患者炎症因子的影响。方法选择2019年1月至2020年12月郑州大学第五附属医院收治的90例危重症合并脓毒症患者为研究对象，根据不同超滤率将研究对象分为三组，极低容量组[<35 ml/（kg ·h）]、低容量组[35～50 ml/（kg ·h）]、高容量组[51～100 ml/（kg ·h）]，每组各30例，行连续性血液滤过。观察三组患者经连续性血液滤过治疗后，白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）的变化。比较治疗前后 APACHE Ⅱ评分，评估患者预后。结果三组患者经不同容量连续性血液滤过治疗后， IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、PCT 水平均较治疗前明显降低，高容量组 IL-6、TNF-α、CRP、 PCT 水平较极低容量组、低容量组明显下降，差异有统计学意义（P <0.05）。经治疗后，三组患者 APACHE Ⅱ评分较治疗前均降低，高容量组较极低容量组、低容量组下降更为显著，差异有统计学意义（P <0.05）。结论危重症合并脓毒症患者行高容量连续性血液滤过治疗，炎症细胞因子清除更高效，机体免疫功能得到提升，改善免疫平衡状态，从而改善合并有脓毒症的总体病情。

[关键词]高容量;连续性血液滤过;炎症因子;脓毒症

[中图分类号] R459.7  [文献标识码] A   [文章编号]2095-0616（2022）09-0192-04

Impacts of different capacities of continuous hemofiltration on inflammatory cytokines in critically ill patients complicated with pyohemia

LI  Heting    WANG  Shaoting    HU  Xiaozhou    ZHANG  Yan    AN  Xubin

Department of Nephrology， the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University， Henan， Zhengzhou 450000， China  [Abstract] Objective To observe and compare the impacts of extremely low capacity， low capacity， and high capacity continuous hemofiltration on inflammatory cytokines in critically ill patients complicated with pyohemia. Methods A total of 90 critically ill patients diagnosed with pyohemia admitted to and treated in the Fifth Affiliated Hospital of Zhengzhou University from January 2019 to December 2020 were selected as the research subjects. According to the different ultrafiltration rates， the research subjects were divided into the extremely low capacity group （<35 ml/[kg ·h]）， the low capacity group （35-50 ml/[kg ·h]）， and the high capacity group （51–100 ml/[kg ·h]）， with 30 cases in each group. Continuous hemofiltration was performed. The patients in the three groups were observed to undergo continuous hemofiltration treatment. The changes of serum inflammatory cytokines such as interleukin-6（IL-6）， interleukin-10（IL-10）， tumor necrosis factor-α（TNF-α）， C-reactive protein （CRP）， and procalcitonin （PCT） were compared before and after treatment. The APACHE Ⅱ scores before and after treatment were compared to evaluate the prognosis of patients. Results After continuous hemofiltration treatment with different volumes in the three groups， the levels of IL-6， IL-10， TNF-α， CRP， and PCT were significantly lower than those before treatment， The levels of IL-6， TNF-α， CRP and PCT in the high capacity group were significantly lower than those in the extremely low capacity group and the low capacity group， and the difference was statistically significant （P <0.05）. After treatment， the APACHE Ⅱ scores of the three groups were decreased compared with those before treatment， and the high capacity group decreased more significantly than the extremely low capacity group and the low capacity group， and the difference was statistically significant （P <0.05）. Conclusion After high capacity continuous hemofiltration treatment， the inflammatory cytokines are cleared more efficiently， the immune function of the body is improved， and the immune balance is improved in critically ill patients complicated with pyohemia， thereby improving the overall condition of patients with complicated pyohemia.

[Key words] High capacity; Continuous hemofiltration; Inflammatory cytokines; Pyohemia

通过大量的临床试验、研究，医务工作者对危重症疾病有了广泛的认识，脓毒症及脓毒症休克一跃成为重症监护病房（ICU）多器官功能障碍综合征发生和病死的首要因素，相关病死率为30%～50%[1]。脓毒症休克引起的器官损害多由于过度活跃的免疫反应介导[2]，从血液中清除炎症介质和/或细菌毒素可有益下调过度活跃的免疫反应，床旁连续性血液滤过成為其重要治疗手段。连续性血液滤过是 ICU 肾脏替代疗法（renal replacement therapy， RRT）的一种主要形式，广泛应用于严重创伤、中毒、电解质紊乱、急性肾功能衰竭、多脏器功能障碍综合征或全身炎症反应综合征等急危重症的治疗[3]，经过24 h 乃至更长时间，通过弥散、对流和吸附方式选择性地去除内毒素和炎症介质，控制患者机体炎症反应，有效提高患者存活率[4-6]。

本研究描述不同容量连续性血液滤过治疗对危重症合并脓毒症患者体内炎症因子的影响。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2019年1月至2020年12月郑州大学第五附属医院 ICU、呼吸重症、急诊重症科室收治的90例危重症合并脓毒症患者，男52例、女38例，根据不同超滤率将患者分为极低容量组[<35 ml/（kg ·h）]、低容量组[35～50 ml/（kg ·h）]、高容量组[51～100 ml/（kg ·h）]。其中高容量组30例患者，男14例、女16例，年龄31～89岁，平均（62.5±13.4）岁，其中心力衰竭12例、呼吸功能衰竭10例、腹腔感染2例、急性胰腺炎3例、烧伤感染3例;低容量组30例患者，男17例、女13例，年龄29～88岁，平均（67.9±16.3）岁，其中心力衰竭13例、呼吸功能衰竭5例、腹腔感染8例、急性胰腺炎2例、烧伤感染2例;极低容量组30例患者，男17例、女13例，年龄37～89岁，平均（65.5±13.2）岁，其中心力衰竭11例、呼吸功能衰竭6例、腹腔感染5例、急性胰腺炎5例、烧伤感染3例。三组患者一般资料比较，差异无统计学意义（ P >0.05），具有可比性。

1.2纳入及排除标准

纳入标准：①已明确危重症原发病诊断;危重症原发病合并酸碱平衡和水电解质紊乱、多脏器损害等情况。②符合脓毒症相关诊断标准[7]。排除标准：①罹患恶性肿瘤者;②合并自身免疫性疾病者;③具有神经系统疾病者;④器官移植者。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者或其家属均签署知情同意书。

1.3方法

①根据患者病情采取升压、补液、抗感染、高流量面罩吸氧、机械通气等对症处理;②应用中心静脉穿刺插管模型，在股静脉置入双腔导管形成临时血管通路，行连续性静脉–静脉血液滤过，极低容量组超滤率<35 ml/（kg ·h）、低容量组超滤率35～50 ml/（kg ·h）、高容量组超滤率 51～100 ml/（kg ·h）。血液滤过机器使用德国贝朗（BBRAUN）或金宝床旁连续性血液净化机，血滤器采用贝朗（BBRAUN）xevonta Hi 18及金宝（GAMBRO）Filtra-16（AN69）膜，面积1.6 mm2;③根据患者病情制订置换液治疗处方，对患者进行连续治疗3 d，12 h/d，期间视情况更换血滤器，密切关注患者生命体征、生化等指标，调整置换液、抗凝剂等。

1.4观察指标

采用 CBA Human Th1/Th2细胞因子试剂盒Ⅱ（BD Biosciences， CA， San Jose， USA），通过流式细胞仪检测血清白细胞介素-6（IL-6）、白细胞介素-10（IL-10）、肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。

采用酶联免疫吸附试验测定 C-反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）水平。急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHE Ⅱ）[8]：包括慢性健康状况、年龄与急性生理学评估，分数越高，表示患者病情越严重。观察并记录90例危重症合并脓毒症患者治疗前及经3 d 连续治疗后 IL-6、IL-10、TNF-α、 CRP、PCT 相关数值。

1.5统计学方法

采用 SPSS 25.0统计学软件进行数据处理分析，符合正态分布的计量资料以均数±标准差（x ±s）表示，组内分析采用配对 t 检验，多组定量数据间比较采用方差分析（F值表示）;不符合正态分布的计量资料则用[M （P25， P75）]表示，采用 Kruskal Wallis 秩和检验（H 值表示），P <0.05为差异有统计学意义。

2结论

2.1三组患者治疗前后IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、 PCT水平比较

治疗前，三组血浆 IL-6、IL-10、TNF-α、CRP、 PCT 水平比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。治疗后，三组 IL-6、TNF-α水平均较治疗前有明显下降，其中高容量组较极低容量组、低容量组显著下降，差异有统计学意义（ P <0.05）。三组治疗后 IL-10较治疗前明显下降，高容量组 IL-10水平高于另外两组，差异无统计学意义（ P >0.05）。三组 CRP、PCT 水平均较治疗前下降，且高容量组较另外两组显著下降，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表1。

2.2三组患者APACHEⅡ评分比较

连续性血液滤过治疗后，三组 APACHE Ⅱ评分较治疗前均降低，高容量组相较另外两组下降更为显著，差异有统计学意义（ P <0.05）。见表2。

3讨论

随着国家人口老龄化进展，危重症疾病的发生率逐年增加，血液净化治疗成为其治疗方案中不可或缺的一项。正常生理状态下，人体内会分泌少量炎症、抗炎症因子，但处于一个动态平衡状态。脓毒症是炎症与抗炎反应同时发生的一个状态，先天免疫功能失调和后天免疫抑制共同驱动，机体免疫功能紊乱成为脓毒症发生的重要助推器，导致器官损害、加速多器官功能障碍综合征的发展，具有比心源性猝死—心肌梗死更高的病死率，快速有效地清除炎症介质至关重要[9-10]。连续性血液滤过相比于常规血液透析具有血液溶质清除率更高，血流量更大的优势，通过连续、稳定的血液物質交换，滤过有害物质，减轻器官功能损害，加强大、中分子清除力[11]。这种疗法通过降低脓毒症病程中循环的促炎和抗炎物质的峰值，减轻炎症和免疫抑制的程度，调节免疫平衡状态，提高身体功能[12-13]。

CRP 可更敏感地识别早期感染， PCT 在脓毒症的早期会快速升高[14-15]。脓毒症中最先被激活的标志性炎症因子是 IL-1，其刺激 TNF-α产生，导致炎症介质失控性表达，放大炎症反应;抑制 IL-6的产生，增加患者不良预后[16]。本研究结果显示，三组 IL-6、IL-10、TNF-α指标治疗后均出现明显下降（ P <0.05），其中高容量组 IL-6、TNF-α均低于另外两组。治疗前 IL-10处于一个高水平状态，连续性血液净化治疗后，高容量组 IL-10水平略高于其他两组，改善患者免疫状态，促进 IL-10的分泌，进一步发挥抗炎作用[17-18]。脓毒症患者实施高容量连续性血液滤过加快了血液与细胞间物质交换，增加炎症因子的清除。此外持续的血液滤过可减轻全身炎症反应，也在一定程度上抑制了炎症的进展，改善了脓毒症患者体内抗炎、促炎失衡的状态，减弱促炎作用。

APACHE Ⅱ评分量表具有较好的鉴别、校正和预测 ICU 患者病情的作用[19-20]，对于患者病情严重程度和预后的评估具有重要意义，分值越高代表患者病情越重，预后越差[8，15]。本研究中高容量血液滤过能显著改善患者 APACHE Ⅱ评分，这有助于评估脓毒症患者预后情况，指导其治疗方案，进而降低病死率。

本研究结果提示，高容量连续性血液滤过治疗能够显著降低脓毒症患者机体炎症因子水平，恢复组织灌注，进而促进肾功能恢复，从而促进患者机体复原。高容量连续性血液滤过治疗可弱化炎症级联反应程度，减轻组织损伤，调节致炎/抗炎及免疫系统平衡，清除多种对循环功能有抑制作用的炎症介质，改善血流动力学相关指标[21]，对脓毒症的治疗起正向、有益的作用。

综上所述，高容量连续性血液滤过治疗危重症合并脓毒症患者，可显著降低机体炎症因子水平，改善体内免疫失衡状态，改善临床预后，提高其生活质量，值得临床应用。但仍需进一步的大样本研究，为连续性血液滤过治疗脓毒症提供新思路。

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（收稿日期：2021-12-07）