医学本科生全科医学社区实习效果研究

冯郑文 刘英杰 张天程 陈小垒 杜 娟

(1.首都医科大学全科医学与继续教育学院,北京 100069;2.北京市朝阳区崔各庄第二社区卫生服务中心,北京 100020)

我国内地从20世纪80年代末引进全科医学概念,目前已建立较为完善的全科医学教育体系[1]。在本科阶段开展全科医学教育,可以激发医学生对全科医学的兴趣[2]。通过社区实习,学生可以将全科医学理论与实际联系起来,理解全科医学的特色,培养全科医学诊疗思维[3],提高对全科医生的认可度,增加对全科医学方向的择业意愿[4]。2018年国务院印发的《关于改革完善全科医生培养与使用激励机制的意见》中指出,高等医学院校要面向全体医学类专业学生开展全科医学教育和全科临床见习实习[5]。2020年《国务院办公厅关于加快医学教育创新发展的指导意见》中再次要求加强对全体医学生的全科医学教育[6]。首都医科大学自2004年开始,在临床医学专业本科生中推行2周全科医学社区实习,包括1周基本医疗服务实习和1周公共卫生服务实习。本研究在社区实习前后分别对临床医学本科生进行问卷调查,了解我校5年制临床医学本科生全科医学社区实习现状及实习效果,为进一步完善全科医学社区实习提出建议。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2011级参加全科医学社区实习的所有5年制临床医学专业本科生,共计155人。

1.2 研究方法

本研究采用自身前后对照的研究方法,自行设计问卷,于2016年5月至2016年6月,分别在实习前、后对学生进行问卷调查。调查内容包括实习学生基本情况、实习内容参与情况与感兴趣程度、实习前后对全科医学的认知与态度。

实习学生基本情况包括性别、年龄、生源地、实习基地、实习时间等。生源地分为北京和非北京地区。实习基地分为“一般”与“较好”两类,“较好”一类的实习基地均为“全国百强社区卫生服务中心”,其他实习基地归为“一般”。

实习内容的参与情况共调查了15项,主要根据首都医科大学《社区卫生实践大纲》提炼总结,分为基本医疗服务和公共卫生服务两部分,基本医疗服务包括病史采集、测量血压、体格检查(测量血压除外)、初步诊断与处理、书写病例、健康小屋体检、慢病管理7项,其中体格检查包括心肺听诊、腹部触诊、足背动脉触诊等一般查体,健康小屋体检包括身高、体重、腰围臀围的测量。由于测量血压是在问诊后进行的常规项目,因此将其单独列出。公共卫生服务包括建立健康档案、健康教育、计划免疫、妇幼保健、家庭随访、老年保健、公共卫生信息管理和康复指导8项。实习生对这15项内容感兴趣程度的评价,包括“非常感兴趣”“比较感兴趣”“无所谓”“不太感兴趣”和“完全不感兴趣”。

对全科医学的认知,共包含20个条目,参考了Rabadán F E关于全科医学课程对医学生全科医学认知与态度改变研究中的内容[7],对全科医学认知评价部分的Cronbach's α系数为0.893,内部一致性可以接受。对全科医学的态度,用“我未来愿意成为一名全科医生”这个条目进行评价。对于社区实习效果的评价,通过比较实习学生实习前、后对全科医学的认知与态度的变化来确定。

1.3 统计学方法

应用Epidata3.0软件进行问卷数据录入,用SPSS 17.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差进行描述,计数资料采用率、构成比进行描述。实习内容参与情况对感兴趣程度的影响,采用χ2检验进行统计分析。实习学生对全科医学认知及态度的评价,采用Likert量表进行评分,5个等级由高到低赋值,“完全同意”(或“非常满意”)此项条目为5分,“完全不同意”(或“非常不满意”)为1分,计算各个条目与维度的平均得分,对全科医学认知的总评分取20个条目的平均得分。对于社区实习效果的评价,根据实习学生身份证后4位数字进行相关数据配对匹配后,采用配对t检验对实习学生实习前、后对全科医学认知及态度的差异进行统计分析,通过多重线性回归对认知差异的影响因素进行统计分析,以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 基本情况

实习前发放问卷145份,回收问卷145份。实习后发放问卷153份。回收问卷153份,经匹配后,回收有效问卷139份,问卷有效率为90.8%。

被调查实习学生中,男性53名(38.1%),女性86名(61.9%);年龄在21～25岁之间,平均(23±1)岁;其中来自北京市的共61人(43.9%),来自非北京城镇的共53人(38.1%),非北京农村的共25人(18.0%);已考研成功的有83人(59.7%),找到工作的有20人(14.4%),打算继续考研或者出国的有20人(14.4%),剩余16人(11.5%)的毕业去向未定。

实习学生实际的社区实习时间从5 d到14 d不等,平均值为(8.0±1.9) d。

2.2 实习内容参与情况与感兴趣程度

健康小屋体检、慢病管理、健康教育、计划免疫、妇幼保健、老年保健、公共卫生信息管理、康复指导8项实习内容的参与情况会影响学生对此内容的感兴趣程度,参加的学生比未参加的学生对此项实习内容更感兴趣(P＜0.05)。病史采集、测量血压、体格检查、初步诊断与处理、书写病例、建立健康档案、家庭随访7项实习内容参加与否对感兴趣程度没有影响(P＞0.05)。具体情况见表1。

表1 实习学生实习内容的参与情况对感兴趣程度的影响 [n(%)]

2.3 社区实习效果

2.3.1 对全科医学认知的变化情况

实习前学生对全科医学认知,最高分4.68分,最低分3.30分,平均分为4.10分;实习后实习学生对全科医学认知,最高分4.66分,最低分3.32分,平均分为4.20分。“全科医生能解决病人大多数健康问题”“全科医生与患者的医患关系更和谐”“全科医生应能处理早期未分化问题”“全科医生的工作负担重”这4个条目的得分以及实习学生对全科医学认知情况的总评分,在实习前后有差异(P＜0.05),实习后高于实习前评分。具体结果见表2。

表2 实习前后实习学生对全科医学认知的变化情况

2.3.2 对全科医学态度的变化情况

实习前学生对全科医学的态度评分为2.37±0.979分,实习后学生对全科医学的态度评分为2.57±1.110分,实习学生对全科医学的态度在实习前后无差异(t=-1.838,P=0.068),2周社区实习并未提高实习生对全科医学的择业意愿。

2.4 对全科医学认知差异的影响因素

以实习前后实习学生对全科医学认知得分变化的差值为因变量,以实习学生的性别、生源地、实习时间、参加实习内容的种类以及所在社区基地为自变量,进行多重线性回归分析,自变量赋值情况如表3所示。结果显示,实习学生对全科医学的认知与他们参加实习内容的种类数有关,具体结果如表4所示。

表3 实习学生对全科医学认知变化的多重线性回归自变量赋值表

表4 实习学生对全科医学认知变化的多重线性回归结果

3 讨 论

本研究对社区实习效果的测量,采用了对全科医学的认知和态度两个指标,对于认知,从全科医生工作内容、全科医学特点等多个角度进行测量;对于态度,通过调查实习生对全科医学方向的就业意愿进行测量,较为全面地反映社区实习的效果。另外,通过多重线性回归对认知变化的影响因素进行了分析。结果显示,实习学生对全科医学的认知水平提升,参加社区实习种类数会影响学生对全科医学的认知。学生对全科医学态度未发生变化,2周的社区实习未能提高实习生对全科医学方向的择业意愿。

3.1 社区实习可提高学生对全科医学认知水平

全科医生作为居民健康和医疗费用的“守门人”,在基层卫生医疗中发挥着至关重要作用。通过2周社区实习,学生对全科医学的总体认知以及“全科医生能够解决大多数健康问题”“全科医生能处理早期未分化问题”“全科医生与患者医患关系更和谐”“全科医生工作负担重”这几个条目的认知水平提高,这与肖涛等[8]的研究结果相似,通过参加社区实习,医学生对全科医生的工作内容有了更全面、更深刻的了解,能够理解社区全科医生存在的必要性。随着我国基层医疗体系的不断发展,社区卫生服务水平有了很大提高,可以满足大部分患者的医疗需求,能够在疾病早期做到预防,注重以人为中心,全科医生与患者关系更为密切[9-10],这都会使学生在社区实习过程中体会到全科医学的特色,投身于真正的全科医疗环境中,更深入地了解全科医学。此外,参加社区

实习种类数越多,对全科医学认知越好。因此,本科阶段开展社区实习非常重要,在此基础上,丰富社区实习种类数,可以更进一步提升对全科医学的认知水平,从而提高社区实习效果。

3.2 社区实习未提高学生对全科医学的择业意愿

2周的社区实习没能增加医学生对全科医学方向的择业意愿,原因可能有多个方面,如实习时间较短、实习内容安排不够完善等。因此可采取相关措施,解决社区实习中存在的问题,从而进一步提高社区实习效果。

3.2.1 改进社区实习时间安排

实习学生实际的社区实习时间为5～14 d,平均8d 。国外社区实习时间大多在2～12周,且部分院校的实习时间安排较为自由,学生可以根据自身情况和导师确定实习的具体时间安排[11-12]。对比国外全科医学社区实习时间,我国临床医学生社区实习时间相对较短。我国社区实习一般安排在毕业前期,大多数学生已明确毕业去向,而部分毕业去向未定的学生则可能面临研究生复试或者工作面试,导致无心参加社区实习。因此,可以将社区实习时间调整到第五学年上学期,在学生未明确毕业去向前安排社区实习,并适当延长社区实习时间,使学生有充分的时间深入了解全科医学专业,能够更有效地提高社区实习效果,吸引更多医学生选择毕业后从事基层医疗工作。

3.2.2 完善社区实习内容,增加实习生动手实践的机会

国外社区实习内容安排较为完善,一般包括临床基本知识和技能、预防保健、交流沟通能力以及多学科的相关知识,各项内容都配有相应的教学方法,并且明确规定了学生需要掌握的具体内容。与国外相比,我国社区实习内容较为宽泛,未明确规定学生需要掌握的症状和疾病的种类,也未涉及沟通能力的培养及其他学科相关知识的教学[13],这可能导致学生对于社区实习不够重视。此外,本研究结果显示,健康小屋体检、慢病管理、健康教育、计划免疫、妇幼保健、老年保健、公共卫生信息管理、康复指导这些内容的参加与否会影响学生的感兴趣程度,参加过比未参与过的学生对相应内容更感兴趣,可能由于参与这些项目时学生动手实践的机会较多,学生参与感更强。社区门诊慢性病患者居多,就诊原因大部分为常规取药,且社区实习基地未设立教学门诊,因此实习生不能进行完整的病史采集、诊断与处理、书写病例、体格检查过程,动手实践机会较少,学生是否参加这些内容对感兴趣程度影响不大。针对这些问题,可制定更加完善的社区实习安排,丰富实习内容,采用标准化病人、情景教学法等方式,为学生创造更多动手实践的机会,激发其兴趣,从而提高学生的积极性。

本科阶段非常有必要开展全科医学社区实习,通过社区实习可有效提高医学生对全科医学的认知。完善的社区实习安排和优秀的带教师资队伍可进一步提高社区实习效果,这对于吸引更多医学生投身于基层卫生服务有重大意义。

本研究存在以下不足:采用自身前后对比的方法,未另设立平行对照组,可能对研究结果有一定影响。因目前社区实习考核未统一,由各社区进行,因此效果评价中选择了较为主观性的评价指标,下一步最好能统一考核,客观评价实习效果。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突

作者贡献声明冯郑文、刘英杰:论文构思、撰写及修改;张天程、陈小垒:资料收集和分析;杜娟:总体把关,审订论文