不同时期行颅骨缺损修补术对颅脑外伤去骨瓣减压术后伴脑积水患者颅压及神经功能的影响

赵俊涛 赵明亮

郑州中康医院(河南 郑州 450000)

去骨瓣减压术因能有效扩大颅内容积,迅速降低颅内压,改善脑血流灌注等成为治疗颅脑外伤的主要手段,但同样易造成脑组织继发性损伤,导致术后脑积水发生[1]。而脑积水引起颅内压升高、脑组织血氧供应不足需实施分流术以缓解机械压迫和牵拉作用,减少脑组织损伤。临床常规在脑室-腹腔(V-P)分流术后3～6个月内予以颅骨缺损修补术,以恢复正常颅腔形态。但由于颅脑损伤后1～3个月是机体神经功能恢复最佳时期,分期予以手术可能会因导致脑脊液循环在短时间内无法尽快恢复,进而影响神经功能恢复[2]。同期颅骨修补是V-P分流术后即刻予以颅骨修补,或许用于去骨瓣减压术后伴脑积水患者中可产生协同效应,基于此,本研究将探讨V-P分流术后不同时期行颅骨缺损修补术对颅脑外伤去骨瓣减压术后伴脑积水患者颅压及神经功能的影响。结果如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 经患者家属同意且医院伦理委员会批准2018年7月至2019年7月收治的125例颅脑外伤去骨瓣减压术后伴脑积水患者按照手术方式分组,对照组(n=62)和观察组(n=63)。对照组男42例,女20例;年龄25～55岁,平均年龄(38.36±2.20)岁;致伤原因:交通事故伤30例,高处坠落伤20例,其他12例;闭合性颅脑损伤40例,开放性颅脑损伤22例;术前格拉斯哥昏迷(GCS)评分(10.23±1.35)分。观察组男45例,女18例;年龄24～54岁,平均年龄(39.01±2.27)岁;致伤原因:交通事故伤34例,高处坠落伤21例,其他8例;闭合性颅脑损伤43例,开放性颅脑损伤20例;术前格拉斯哥昏迷(GCS)评分(10.41±1.31)分。上述资料两组患者对比无统计学差异(P>0.05),具有可比性。纳入标准:(1)去骨瓣减压术后颅骨缺损直径在3cm以上;(2)合并意识障碍、恶心呕吐等临床表现;(3)经腰椎穿刺测压及CT或MRI等影像学检查确诊为脑积水且手术指征明确者;(4)受伤时间3个月以内。排除标准:(1)合并颅内肿瘤者;(2)合并颅内感染者;(3)合并神经系统病史者;(4)脱落病例。

1.2方法 两组患者均完善术前评估,常规腰椎穿刺确定无出血和感染发生后并准备手术,术后常规予以抗感染治疗。对照组V-P分流术后3～6个月实施颅骨缺损修补术,观察组V-P分流术后同期实施颅骨缺损修补术。术后随访1个月。

1.2.1 V-P分流术 患者全身麻醉后予以仰卧位,根据缺损部位合理选择分流方案,在损伤对侧额角或枕角行切口约2cm,钻骨孔,然后将压力分流管经硬脑膜注入脑室端 5～6cm,以释放脑脊液,于同侧下腹中线旁行切口约3cm,将分流管腹腔端经颈、胸及腹部穿通皮下隧道,并将分流管置入右髂窝固定。

1.2.2 颅骨缺损修补术 沿原有手术切口切开并分离帽状键膜、肌层,翻转皮瓣,将颅骨缺损区域充分暴露并剥离边缘疤痕组织,充分止血后经腹壁取出原骨瓣复位于硬膜外骨窗,同时予以钛连接片固定,逐层缝合皮瓣并放置引流管。

1.3观察指标和评价标准 (1)脑积水分流效果:根据Salmon标准评价[3],其标准分为6个级别(3～-2级),其中显效(删除)级别为+2级以上;有效级别为+1级;无效0级及以下。(2)颅压水平:采用无创颅内压分析仪(型号:NIP-310型)检测手术前、术后1天颅压水平。(3)神经功能:采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)(总分42分,得分越低则神经功能越好)和格拉斯哥预后评分(GOS)(总分5分,得分越高神经功能越好)评价手术前、术后1个月神经功能。(4)术后并发症发生情况:记录术后1周感染、脑组织血肿、过度分流。

2 结果

2.1脑积水分流效果对比 两组脑积水分流效果对比差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者脑积水分流效果对比(n,%)

2.2颅压水平对比 术前,观察组颅内压(32.26±4.63)mmHg,对照组颅内压(32.34±4.67)mmHg对比差异无统计学意义(P>0.05);术后,观察组颅内压(10.26±2.61)mmHg较对照组(14.26±2.85)mmHg低(t=8.180,P<0.05)。

2.3神经功能对比 观察组术后GOS评分较对照组高,NIHSS评分较对照组低(P<0.05),见表2。

表2 两组患者神经功能对比分)

2.4术后并发症发生情况对比 观察组并发症发生率(4.76%)较对照组(16.13%)低(P<0.05),见表3。

表3 两组患者术后并发症发生情况对比(n,%)

3 讨论

因颅脑外伤患者缺乏颅骨保护作用,在去骨瓣减压术后大脑皮层长期处于大气压力作用下,易影响脑脊液循环动力学,降低脑血流灌注,导致脑积水发生。脑组织在机械性压迫作用下,出现缺血缺氧等症状,造成脑细胞继发性损害而影响神经功能[4]。为此,早期予以合理的治疗是关键。以往临床在脑积水确诊后多予以V-P分流术治疗,3～6个月后再实施颅骨缺损修补术,然而在实践中发现,分期行颅骨缺损修补术无法快速恢复颅腔完整性,局部组织因缺乏颅骨保护而出现脑组织塌陷,进而加重其脑移位,导致脑室变形,对神经功能恢复造成严重影响[5-6]。基于颅脑损伤后1～3个月是神经功能恢复最佳时间,本研究对实施同期治疗,以探讨其应用价值。

V-P分流术和颅骨缺损修补术同期开展可结合两者优势,发挥协调效应,其中V-P分流术可降低颅内压,保证膨出脑组织回落至于骨窗平面,保持持平状态,为颅骨修复制造有利条件,而后予以颅骨缺损修补术可快速恢复颅腔形态,确保颅内压水平得以维持,进而促进脑生理功能恢复;同期手术避免二次手术对患者造成的伤害,有效缩短颅脑缺损区域显露时间,降低感染发生;有效维持颅内空间平衡,改善脑脊液循环,避免减压窗压力过低而引起的过度分流[7-8]。

本研究中,两组脑积水分流效果对比差异无统计学意义,此结果与杨新平[9]等研究相符,说明同期手术同样可取得不错的脑积水分流效果。其可能为同期开展手术能结合两种术式的优势,其中V-P分流术保持膨出脑组织处于持平状态,为颅骨修复制造有利条件,同期予以颅骨缺损修可快速恢复颅腔形态,维持颅内压水平,进而改善脑脊液循环,产生协调效应,使脑积水分流效果显著[10]。另外,本研究中,观察组术后并发症发生率(4.76%)较对照组(16.13%)低,说明同期手术可降低术后并发症发生。分期手术因不能早期及时使颅腔完整性恢复,增加感染几率,同时由于脑脊液循环紊乱,造成引流不畅而加重脑组织血肿。而同期手术能及时恢复颅腔完整性,缩短颅脑缺损区域显露时间,减低术后感染风险;颅腔完整性恢复后,颅内压逐渐维持正常生理功能,进而降低脑组织血肿发生几率;完整的颅腔利于脑脊液循环,降低脑积水形成风险,进而避免了过度分流发生。

去骨瓣减压术后脑积水因持续性牵拉作用导致脑组织缺血缺氧,引起脑细胞代谢紊乱,长期过度压迫可导致不可逆的结构功能发生障碍,进而导致颅内压持续增高而引起脑组织缺乏血流灌注,加重疾病[11]。本研究中,观察组术后颅内压较对照组低,说明V-P分流术后同时行颅骨缺损修补术可改善颅脑外伤去骨瓣减压术后伴脑积水患者颅内压水平。V-P分流术后同期予以颅脑修补术在膨出脑组织回落至于骨窗平面后进行颅脑修补术,可尽早将颅骨缺损部位修复,进而维持颅腔容积处于密闭且相对稳定的状态,避免脑组织膨出,进而维持颅内压处于正常生理功能。

去骨瓣减压术后部分患者因颅骨缺损,导致其皮瓣松弛,进而使颅内容物移位,同时在大气压作用下,影响窦内压力,进而对颅内压生理平衡造成影响,使脑功能紊乱而造成神经功能损伤[12]。为此,采取合理手段改善神经功能缺损程度具有重要意义。NIHSS和GOS评分是评价神经功能的重要指标,其中NIHSS评分越低则神经功能越好,GOS评分越高则神经功能越好。本研究中,观察组术后GOS评分较对照组高,NIHSS评分较对照组低,说明V-P分流术后同期予以颅骨缺损修补术可改善颅脑外伤去骨瓣减压术后伴脑积水患者神经功能,颅脑损伤早期硬膜瓣和皮瓣两者粘连不紧密,此时实施修补术可有效将骨窗边缘暴露,减少分离皮瓣过程中牵拉下方脑组织,保护神经功能[13]。另外,V-P分流术后同期予以颅脑修补术,能确保颅腔在短时间内恢复完整形态,改善局部脑组织血流动力学,维持脑脊液正常生理功能,以改善神经功能。

综上,V-P分流术后同期予以颅脑修补术可通过维持颅脑外伤去骨瓣减压术后伴脑积水患者颅内空间平衡,促进脑积水分流,维持颅内压水平、改善神经功能及降低术后并发症。