舒芬太尼与静脉复合麻醉患者苏醒期急性疼痛的剂量-反应关系

原全利，高桂梅

（1. 河南省焦作市第五人民医院药剂科，2. 医保办，河南 焦作 454002）

瑞芬太尼镇痛作用迅速[1]，但容易导致患者在全麻苏醒期发生血流动力学波动、躁动、急性疼痛情况[2]，术后常采用长效降压药和长效镇痛药来减轻上述反应[3]。舒芬太尼是强效阿片镇痛药物，广泛应用于术后镇痛[4]，但是不同剂量具有不同效果[5]。基于此，本研究通过对呼气功能、血液动力学、苏醒时间进行观察，分析舒芬太尼在手术苏醒期的适用剂量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选取2019 年4月—2021 年5 月我院收治的162 例实施静脉复合麻醉患者为研究对象，根据等距抽样法分为三组，每组54 例，全部患者及其家属知情同意并签署知情同意书。A 组男性32 例，女性22 例；年龄38～66 岁，平均年龄（52.68±4.32）岁；体重48～76 kg，平均体重（62.79±4.11）kg。B 组男性34 例，女性20 例；年龄39～67 岁，平均年龄（52.52±4.44）岁；体重47～77 kg，平均体重（62.58±4.32）kg。C 组男性33 例，女性21 例；年龄37～68 岁，平均年龄（52.59±4.88）岁；体重46～78 kg，平均体重（62.37±4.22）kg。三组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：①ASA 分级Ⅰ～Ⅱ级；②符合手术适应证。排除标准：①近期服用过单胺氧化酶抑制剂、阿片类药物者；②合并心脏病者；③合并支气管哮喘、呼吸抑制者；④合并血液性疾病、有出血倾向者；⑤认知功能障碍或急诊颅脑外伤者。

1.3 麻醉方法

麻醉前30min 肌肉注射0.01mg/kg 盐酸乙戊奎醚（成都力思特制药股份有限公司，国药准字H20051948，规格1 ml:0.5 mg），术前开放静脉通道，经桡动脉穿刺，连接监护仪监测生命体征。麻醉诱导药：静脉注射1mg/kg 丙泊酚（Fresenius Kabi Deutschland GmbH，国 药 准 字H20170313，规格50 ml:1 g）+0.5～0.6 mg/kg 阿曲库铵（海南皇隆制药股份有限公司，国药准字H20183357，规格5 mg）+1 μg/kg 瑞芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格1 mg）+0.05～0.01 mg/kg 咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格2 ml:10 mg），经口气管插管，连接麻醉机，实施间歇正压通气，呼吸次数维持8～12 次/min，潮气量8～10 ml/min。麻醉维持：复合靶控输注丙泊酚、瑞芬太尼，持续泵入0.5mg/kg·h 阿曲库铵，根据手术进展、患者面部表情变化，适当调整丙泊酚、瑞芬太尼用量。所有患者均在手术结束前30 min 停止泵入阿曲库铵，手术结束时停止输注瑞芬太尼和丙泊酚，缝皮前静脉注射舒芬太尼（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20203651，规格2 ml:100 μg），A 组注射0.1 μg/kg，B 组注射0.2 μg/kg，C 组注射0.4 μg/kg。出手术室时连接自控静脉镇痛泵。

1.4 观察指标

①比较三组呼唤睁眼时间、自主呼吸恢复时间、拔管时间；②比较三组血液流变学：使用科曼急救转运C30 多参数监护仪检测麻醉诱导前（T0）、停麻药后即刻（T1）、停药后10 min（T2）、停药后60 min（T3）时间段的HR、MAP；③比较三组镇静Ramsay 评分（6 分表示嗜睡，5 分表示对呼唤反应迟钝、入睡状态，4 分表示对呼唤反应敏捷；3 分表示对指令有反应，2 分表示安静合作、配合，1 分表示烦躁不安、清醒），疼痛VAS 评分（7～10 分表示疼痛难忍、有强烈疼痛感，4～6 分表述尚可耐受、疼痛影响日常生活和睡眠，1～3 分表示能忍受疼痛，轻微疼痛，0 分表示无明显疼痛）；④比较三组各时间段躁动率。

1.5 统计学方法

采用SPSS20.0 统计学软件处理，计量资料符合正态分布用（±s）表示，F交互、F时点、F组间运用重复测量方差分析，事后两两比较选用LSD-t检验；计数资料用（%）表示，选择χ2检验或广义方程分析。以P＜0.05 表示数据存在统计差异。

2 结果

2.1 三组麻醉效果比较

A 组、B 组呼唤睁眼、自主呼吸恢复、拔管时间短于C 组（P＜0.05），而A 组和B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 三组麻醉效果比较[（±s），min]

表1 三组麻醉效果比较[（±s），min]

组别 例数 呼唤睁眼时间 自主呼吸恢复时间 拔管时间A 组 54 6.38±0.12 3.65±0.45 8.65±1.27 B 组 54 6.49±0.35 3.49±0.31 8.79±1.33 C 组 54 11.55±0.27 6.86±1.14 15.57±2.45 F 值 6736.436 366.374 270.090 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 三组血液流变学比较

三组T0 时间段HR、MAP 比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B 组和A 组T1、T2、T3时间段HR、MAP 稳定情况优于C 组（P＜0.05），而A 组和B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 三组血液流变学比较（±s）

表2 三组血液流变学比较（±s）

注：MAP：平均动脉压；HR：心率

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 HR（次/min）A 组 54 85.65±3.23 80.12±4.46 78.65±4.45 85.33±3.66 B 组 54 85.32±3.15 80.45±4.52 78.13±2.11 85.65±2.33 C 组 54 85.49±3.49 82.33±4.39 72.28±2.39 83.41±2.49 F 值 - F交互=2454.652；F组间=32.145；F时点=167.859 P 值 - F交互＜0.001；F组间＜0.001；F时点＜0.001 A 组 54 88.35±2.39 85.62±3.49 80.31±2.74 86.46±3.65 B 组 54 88.42±2.42 85.35±2.14 80.12±1.13 86.21±2.28 C 组 54 88.57±3.68 80.44±2.54 72.54±1.28 84.59±2.33 F 值 - F交互=2685.364；F组间=25.441；F时点=154.254 P 值 - F交互＜0.001；F组间＜0.001；F时点＜0.001 MAP（mmHg）

2.3 三组镇静、镇痛效果比较

三组T0 时间段Ramsay 评分、VAS 评分比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；B 组和C 组T1、T2、T3 时间段Ramsay 评分、VAS 评分改善稳定情况优于A 组（P＜0.05），B 组和C 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表3 三组镇静、镇痛效果比较[（±s），分]

表3 三组镇静、镇痛效果比较[（±s），分]

注：Ramsay 为镇静评分，VAS 为疼痛评分

指标 组别 n T0 T1 T2 T3 Ramsay 评分A 组 54 5.46±0.12 4.78±0.36 1.12±0.15 1.39±0.22 B 组 54 5.59±0.38 3.26±0.12 2.49±0.11 2.61±0.19 C 组 54 5.64±0.44 3.49±0.36 2.58±0.33 2.37±0.28 t 值 - F交互=1412.524；F组间=20.123；F时点=115.856 P 值 - F交互＜0.001；F组间＜0.001；F时点＜0.001 VAS 评分A 组 54 2.31±0.33 3.68±0.14 4.86±0.22 4.13±0.25 B 组 54 2.59±0.41 2.45±0.45 2.13±0.28 2.01±0.04 C 组 54 2.49±0.37 2.68±0.33 2.37±0.17 2.27±0.13 t 值 - F交互=824.335；F组间=32.235；F时点=78.514 P 值 - F交互＜0.001；F组间＜0.001；F时点＜0.001

2.4 三组躁动发生率比较

广义估计方程分析：组别方面，Waldχ2=4.895，P=0.031，OR=e1.876=5.099，95%置信区间为（e2.623，e1.128）=（-6.067，-0.457），提示B 组、C 组患者术后6h、术后24 h、术后48h 的躁动率均低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；时点方面，Waldχ2=10.473，P=0.001，提示不同时点下患者躁动发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4、表5。

表4 三组各时间段躁动发生率比较[n（%）]

表5 三组躁动发生率广义方程参数估计值

3 讨论

3.1 麻醉效果与血液流变学分析

本研究中A 组、B 组呼唤睁眼、自主呼吸恢复、拔管时间短于C 组（P＜0.05），HR、MAP 改善稳定情况也优于C 组（P＜0.05），而A 组、B 组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），说明应用高剂量舒芬太尼容易导致患者呼唤睁眼、自主呼吸恢复、

拔管时间延长，同时对手术应激导致的激素水分变化、血流动力学变化影响大，考虑原因可能是因为高剂量舒芬太尼的镇痛作用持续时间比较久，加重了对呼吸抑制的影响，导致心率、血压不稳定[6]。

3.2 镇静、镇痛效果和术后躁动发生率分析

本研究结果显示，B 组和C 组Ramsay 评分、VAS 评分改善稳定情况优于A 组（P＜0.05），B 组、C 组术后6 h、术后24 h、术后48 h 躁动率均低于A 组（P＜0.05），提示A 组镇静、镇痛效果不足，且术后躁动发生率较高。考虑原因主要为A 组剂量值为0.1 μg/kg，无法获得较好的镇静、镇痛效果，进而导致术后躁动发生率较高[7]，需要加强剂量，而B 组和C 组剂量具有较强镇静、镇痛作用，术后躁动发生率较低。

3.3 剂量选择分析

由分析研究结果可知，A 组无法获得较好的镇静、镇痛效果且术后躁动率较高，而C 组术后呼唤睁眼、自主呼吸恢复更长，可见B 组的效果显著。因此，舒芬太尼静脉复合麻醉时推荐使用0.2 μg/kg剂量，可以有效提高患者全麻恢复期质量，预防心血管反应，维持拔管期血流动力学稳定，具有显著镇静、镇痛作用，并降低术后躁动率。