超声引导与X线定位在四肢异物取出术中的对比研究

许文波，胡炜，肖秋金，杨洋，李浩，双峰

锐器刺伤、枪弹伤与玻璃爆炸伤等外伤均可导致四肢异物存留，也是临床骨科急诊的常见病。处理四肢异物较为棘手，因为许多异物嵌入机体的同时伴有撕裂伤和挤压伤，致使皮肤软组织形成创伤带，如处理不及时、不彻底，可导致患者休克甚至危及生命。传统方法采用X线定位，该方法具有定位简便、速度快、损伤小及图像客观等优势，并可经过“十”字形铅字贴联合多角度拍摄进行快速定位，尤其适用于基层医院的急诊处理。但异物在肢体内常发生游走，术中无法进行精确定位，在寻找异物时会增加X线暴露时间、延长手术时间，并容易损伤重要血管、神经、肌腱等[1]，致使无法完整取出异物或只能待其自行排出或长期在体内存留，导致肢体长期疼痛、功能障碍、反复感染或脓肿。超声检查能多切面多方位地辨别0.2 mm的微小异物，确诊率较高，尤其适用于浅表软组织异物的诊断[2]。本研究对比分析超声引导与X线定位在骨科四肢异物存留取出术中的应用体会及应用价值，为手术方案的选择提供一定的临床依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：①异物存留在四肢；②主诉为异物存留，且X线检查为单一材质的异物存留；③行异物取出术。排除标准：①可见异物暴露于体表的患者；②存在严重的心、肝、肾、脑功能障碍，难以耐受手术治疗或采用保守治疗的患者；③未完成术后3个月随访的患者。

根据上述纳入与排除标准，前瞻性纳入2017年6月至2019年6月于中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院骨科收治的X线检查下显影的四肢异物存留患者50例，均为单一异物残留，男34例，女16例；年龄25～64岁，平均（38.1±7.7）岁；上肢异物18例，下肢异物32例。按随机数字表法分为：超声组25例，术前预先进行超声定位，术中采用超声引导进行异物取出术；X线组25例，术前进行X线定位，术中采用X线透视定位进行异物取出术。两组患者的性别、体重指数、年龄、异物最大径、异物距离体表距离、异物类别、上肢异物及下肢异物、异物邻近神经等一般资料比较差异无统计学意义（P均＜0.05，表1），具有可比性。

表1 两组患者的一般资料比较

本研究已通过中国人民解放军联勤保障部队第九〇八医院伦理审查委员会审批，患者均签署知情同意。

1.2 仪器设备

S7型便携式彩色多普勒超声诊断仪（中国深圳开立生物医疗科技股份有限公司），探头频率10～15 MHz；SRP2-310.640.30.01.02型X线机（德国西门子公司）。

1.3 手术方法

超声组：术前采用便携式超声仪对四肢异物进行定位，确定异物的位置及深度，并在体表做标记。患者局部浸润麻醉后，选择合适的切口，术中超声探头涂耦合剂，套上预先消毒好的橡胶及超声探头隔离护套，护套上再次涂消毒耦合剂。在不影响手术操作的情况下，术中随时超声定位异物位置及手术附近重要血管、神经及肌腱走行，避免发生医源性损伤，异物取出后再利用超声对伤处进行扩大检查，确定异物完全取出后再关闭伤口。术后常规给予广谱抗生素预防感染，并注射破伤风抗毒素。

X线组：术前采用X线定位四肢异物，术中根据术前初步定位在C型臂X线机反复透视下，经十字交叉穿刺针对异物进行定位后取出。术后处理同超声组。

1.4 随访计划及评价标准

记录两组患者的手术时间、切口长度、术中失血量、一次异物取出成功率、术后并发症（伤口感染，异物残留，血管、肌腱、神经或术后肢体功能障碍）情况。术后3个月随访观察愈合情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 19.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；计数资料以率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

与X 线组比较，超声组的手术时间、切口长度和术中失血量均明显降低（P均＜0.05），一次异物取出成功率明显增高（P＜0.05，表2）。

2.2 两组患者预后情况比较

两组患者的住院时间差异无统计学意义（P＞0.05）。所有患者的体内异物均完整取出，无异物残留，无血管、肌腱、神经或术后肢体功能障碍等并发症发生。所有患者均接受随访，随访3～6个月，随访中位数为4个月，与X线组比较，超声组伤口愈合时间较短，伤口感染例数较少（P均＜0.05，表2）。典型病例见图1。

表2 两组患者手术情况和预后情况比较

图1 患者，男，23岁，右侧手臂内留置部分塑料针头。术中超声引导下确定异物的位置及深度，手术将异物顺利取出，手术时间约5 min，出血量约5 ml，术后无并发症出现，患肢功能恢复良好

3 讨论

四肢异物常随肌肉收缩而移位，这无疑会加大手术难度，常规C型臂X线机反复透视不仅会增加医患的辐射伤害、定位不准确、延长手术时间，而且木屑、鱼骨、塑料和布块等非金属异物无法在X线透视下显影[3]。部分基层医院未配备X线机或C型臂X线机等设备，异物寻找困难时只能选择放弃，长期异物存留常引起局部感染、窦道形成经久不愈，甚至影响关节及肢体的功能，严重者可致残[3]。

随着超声技术的不断进步及设备的不断更新，肌骨超声技术突飞猛进，既往超声只能在实质性脏器中应用[4]，但目前在骨科的应用也颇为广泛。超声下可以清晰地看到皮下血管、神经、肌肉等分布及走行，四肢存留的异物在超声下更是清晰可见，特别是对于不透X 线的异物，超声发挥了重要的作用[4]。四肢存留的不同异物在超声下有着不同的表现[5-8]：①玻璃、铁屑、瓷片等异物在超声下呈现为点状、半圆、段条状的强回声影，与周围正常组织界限明显；②细小金属等异物在超声下呈现强回声并在后方有彗星尾状表现；③木质异物在超声下呈现短条状中等回声或高回声，但无声影出现。因此结合病史、临床表现及查体，四肢异物存留在超声下诊断相对容易。

超声引导能够随时在术中对游离移位的异物进行探查定位，不会对人体产生损害，并且可以探查出重要血管、神经及肌腱部位及走行，指导临床骨科医师的手术入路选择，避免发生医源性损伤[9,10]。虽然超声可显著提高分辨率，但随之也降低了穿透力，一定程度地增加了随组织深度增加而降低诊断效能的概率[11-13]。在异物取出术后如果仍采用既往的CT或X 线进行检查，无法对塑料、木屑等异物显影而造成残留，很容易造成二次手术及手术相关并发症，而术后采用超声对术区及周围进行检查扫描，在手术室就可以完成，避免异物残留，同时对重要血管、神经肌腱进行检查，提高手术效果，减少术后相关并发症及医疗纠纷的发生[14]。本研究结果显示，超声组的手术时间、切口长度和术中失血量均明显低于X线组，一次异物取出成功率明显增高；随访3～6个月，超声组伤口愈合时间更短，伤口感染例数更少（P均＜0.05）。

本研究的局限性：首先，本研究主要针对单一材质的四肢异物，属于较为简单的四肢异物，因为存在≥2种异物时，因异物可能存在交叉等复杂情况，X 线或超声检查存在局限性，即使检出，异物在体内的部位及大小等均不同程度地增加了手术难度，再比较两种手术方法的差异意义不大。其次，临床上可见玻璃、沙石等非金属异物，因与正常组织的密度差异较大，X 线或超声检查的检出率相对较高；而对于木屑、鱼骨、塑料和布块等非金属异物，由于与正常组织的密度差异相对较小，X线或超声检查的检出率相对较低，容易漏诊或误诊。与金属异物相比，非金属异物的X线或超声检查检出率也相对较低。尽管如此，超声检查对于四肢异物仍然是其他影像学检查手段难以比拟的，随着容积分辨率及放射频率等超声成像技术参数的进一步完善，可显著提高超声在检测复杂的四肢异物的效能。

4 结论

骨科手术技术的进步离不开先进设备的帮助。现如今已广泛运用的C 型臂X 线机帮助骨科医师看见了骨头、金属等物，而随着超声仪分辨率的提高，便携式超声仪犹如骨科医师的另一只眼，可以将肌肉软组织及不透光的异物等也看得清楚真切。术中的超声应用更是给骨科医师带来了方便与信心。超声因其无创、低价、高分辨率，并可实时观察肌肉肌腱、异物的运动情况，在异物取出术中可以对移动的异物进行实时跟踪。尤其是对于病史明确的异物，与X 线定位相比，超声引导在异物取出具有明显优势，建议临床推广使用。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突