衰弱表型在骨科老年患者评估中应用的meta分析

付傲，李嘉浩，赵宇

衰弱是老年人生理机能储备下降、健康缺陷积累所导致的对外界刺激应激能力下降、易受损伤的一种状态，其本质是多系统分子稳态的失衡[1]。目前评估衰弱的工具包括两类：衰弱指数（frailty index,FI）类和衰弱表型（frailty phenotype,FP）类。FI 由Rockwood 等[2]于2005 年提出，也可称为累积健康缺陷指数，指研究对象的累积健康缺陷数量占测量指标总数的比例，经过发展后FI 的计量条目为5 至70条不等[3-5]。FP 是由Fried 等[6]于2001 年提出的一种临床综合征，包括体重无意识下降、疲劳、虚弱（握力下降）、步行速度减慢及体力活动减少共5 方面，符合3方面及以上为衰弱（frail），符合1～2方面为衰弱前期（pre-frail），不符合任意一方面为非衰弱（non-frail）。

FI 需要多个变量进行构建，最初研究中为70 个变量，后逐渐缩减为11 个变量或5 个变量。由于FI依赖于完善的网络病历信息，在我国推广较为困难，而FP 则较为简洁。一项meta 分析表明FP 评估的衰弱与外科手术后不良结局有关[7]。骨科老年患者常合并骨量减少、肌少症、行走困难等因素，因此采用FP对骨科老年患者评估具有重要的临床意义。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入标准：①研究类型：横断面研究，队列研究，病例对照研究或随机对照研究；②研究人群：涉及骨科疾病（脊柱、关节、骨折）的社区或医院人群，其性别、年龄、种族不限；③研究方法：使用FP 对研究对象进行评估；④中英文文献，可获取研究结果。排除标准：①综述性文献；②未使用FP 进行评估的文献；③无法获取全文或数据不足的文献；④包含同一人群数据的陈旧文献。

1.2 文献检索

计算机检索中国知网、万方数据库、维普、中国生物医学文献数据库、PubMed、Embase、The Cochrane Library、Web of Science、Scopus，系统搜集FP 在骨科（脊柱、关节、骨折）应用的文献，检索时间均为建库至2021 年12 月1 日。英文检索词包括：“frailty phenotype”“bone disease”“orthopedic*”“spine surg*”“musculoskeletal disease”“joint”“knee”“hip”“fracture”。以PubMed 为例，使用检索式为：（frailty phenotype）AND（bone disease）OR orthopedic* OR（spine surg*）OR（musculoskeletal disease）OR joint OR knee OR hip OR fracture。中文检索词为：“衰弱表型”“骨科”“脊柱”“关节”“骨折”。

1.3 文献筛选和资料提取

两名研究者根据纳入与排除标准独立筛选文献，如遇分歧，则通过讨论或咨询第三方协助判断。文献筛选时首先阅读题目和摘要，下载符合标准的文献并进一步阅读全文，以确定最终是否纳入并交叉核对。提取以下资料：研究题目、第一作者、发表年限、研究类型、样本量、骨科亚专业、疾病种类、结局指标等。

1.4 文献方法学质量评价

使用改良Jadad 量表评价随机对照试验，包括随机数（0～2 分），随机化隐藏（0～2 分），盲法（0～2 分），退出与失访（1 分）。使用纽卡斯尔-渥太华量表（Newcastle-Ottawa scale,NOS）评估观察性研究的质量，包括3 个领域：人群的选择（0～4 分）、可比性（0～2分）和结果或暴露因素的测量（0～3分）；最高评分为9分，分数越高，研究质量越好。

1.5 统计学方法

对于研究方案及研究结局指标较为一致的研究，用meta 分析的方法合并结局指标。使用R 软件进行meta分析。使用I2评估纳入文献的异质性，如果研究间无显著异质性（I2＜50%），用固定效应模型对效应量进行加权合并；如果研究间有异质性（I2≥50%），则用随机效应模型对效应量进行加权合并。绘制漏斗图评估发表偏倚，并使用敏感度分析方法探索meta分析的异质性。对于研究目标及结局无法计量的研究，进行系统综述，并根据病种分别列出。

2 结果

2.1 纳入文献基本特征及质量评价

初步检索获取573篇文献，严格按照纳入与排除标准筛选文献，最终纳入18篇文献（图1）。

图1 文献筛选流程

纳入文献可分为FP在脊柱手术、关节外科手术、创伤骨科手术患者评估中的应用，包括中文6 篇、英文12篇，基本特征及质量评价见表1。

表1 纳入文献基本特征及质量评价

2.2 骨科老年患者合并衰弱的单组率meta分析

来自中国、美国、日本、韩国的10篇文献使用FP对骨科老年患者进行评估，囊括脊柱骨折、腰椎管狭窄、颈椎病、髋膝关节置换、髋部骨折等疾病。单组率meta分析显示31%行骨科大手术的老年患者合并衰弱（95%CI:0.200～0.422，图2）。研究结果存在异质性（I2＞50%），敏感度分析结果显示合并率波动于0.26至0.34，故认为31%较为准确（图3）。漏斗图（图4A）显示存在发表偏倚，剪补法修正后得到合并率13%（图4B）。剪补法补充的数据包含负值（不符合实际），因此仍接受31%为最终荟萃值。

图2 骨科老年患者合并衰弱的单组率meta分析的森林图

图3 骨科老年患者合并衰弱的单组率meta分析的敏感度分析

图4 骨科老年患者合并衰弱的单组率meta分析的漏斗图

2.3 FP在脊柱手术中的应用

Kim等[9,10]使用倾向得分匹配病例对照研究方法分析骨质疏松性椎体压缩骨折（osteoporotic vertebral compression fracture,OVCF）患者及腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis,LSS）的情况。结果显示OVCF组患者合并衰弱率远高于对照组；由于腰椎管狭窄带来的肌肉力量下降，LSS患者出现衰弱的比例高于社区对照人群。这两项研究使用倾向评分匹配的方法控制混杂，可信性较高。但是由于研究设计的限制，仅说明退行性脊柱疾病与FP 评估的衰弱存在共病，无法说明因果关系。

Rothrock 等[11]的研究纳入了单一中心的100 例接受择期脊柱外科手术（颈椎51例，腰椎49例）的患者，将其分为衰弱组、衰弱前期组和无衰弱组。与衰弱前期和无衰弱组患者相比，衰弱组更难在3 个月时恢复到术前认知水平。该研究首次证明FP 评估的衰弱是脊柱术后的认知及功能恢复的独立危险因素，但存在样本量过小和将颈椎及腰椎手术混为一谈等较为严重的缺陷。

2.4 FP在关节外科手术中的应用

FP评估的衰弱与短期并发症有关。吴京亮等[15]纳入518 例行TKA 手术的老年患者，发现18%合并衰弱，且FP 评估的衰弱患者短期并发症增加。张真真等[17]发现衰弱组患者术后谵妄率远高于非衰弱组。Mandl 等[13]统计了下肢关节置换术后的短期恢复数据，研究队列中8.1%的患者术前即衰弱，衰弱是术后短期内出现严重并发症的危险因素。

FP评估的衰弱提示关节术后不良康复。方雯[14]的研究表明术前衰弱与TKA术后关节屈曲功能恢复延迟、辅助工具使用时长增加相关。吴俊等[16]发现TKA术后1个月、3个月衰弱组的膝关节功能恢复显著弱于非衰弱组。

长期随访结果显示，髋关节置换术后康复患者的衰弱发生率仍然较高。Ninomiya 等[12]的研究共纳入518 例社区居住的THA 术后老年患者，衰弱率和衰弱期率分别为11.4%和51.0%。

2.5 FP衰弱与跌倒、骨折等不良预后的meta分析

2.5.1 FP衰弱与跌倒

共5篇文献报道了FP评估的衰弱人群跌倒的发生情况[18-22]。森林图显示衰弱人群更容易发生跌倒，meta 分析得出的OR=1.65（P＜0.001，图5）。敏感度分析结果显示OR=1.66（95%CI:1.54～1.79），与原OR值无显著差别。

图5 FP衰弱与跌倒的森林图

2.5.2 FP衰弱与骨折

共有3 篇研究关注了衰弱与髋关节骨折的关系[18,19,21]。Meta分析结果显示FP评估的衰弱人群髋关节骨折的风险提高，OR=1.26（95%CI:1.10～1.47，P＜0.001，图6），meta分析无明确异质性（图6）。

图6 FP衰弱与髋部骨折的森林图

2.5.3 FP衰弱与死亡

Meta结果显示FP评估的衰弱与骨折后的病死率相关（图7），OR=1.85（95%CI:1.61～2.13，P＜0.001）。

图7 FP衰弱与死亡的森林图

2.5.4 FP衰弱与骨折康复

FP评估的衰弱是老年患者髋部骨折不良预后的危险因素。朱守强[24]研究了120例衰弱患者髋部骨折术后的康复情况，发现衰弱期、衰弱前期出现术后总并发症的风险高于非衰弱患者，但该研究为单中心，且仅关注肺感染、谵妄、下肢深静脉血栓和应激性溃疡，并不包括髋部骨折恢复后的髋关节功能情况。游靓[23]的研究同样证实FP评估的衰弱是老年患者髋部骨折后深静脉血栓、泌尿系感染等的危险因素。Mangione等[25]的一项多中心的随机对照研究则表明髋部骨折后的3个月仍有32%患者处于衰弱期，且常规康复锻炼后的6 分钟步行测试结果表明衰弱组患者在此项测试中仅增加36.6 m，远低于非衰弱患者的92.1m。

3 讨论

本研究根据FP在骨科老年患者中的应用进行了meta分析。我国老年人衰弱前期发生率为51.7%，衰弱率也高达7.0%[26]。骨科老年患者常表现为肌力下降、关节活动受限，因此衰弱率应更高。胡雁真等[27]的研究针对骨科衰弱的情况进行综述，但未得出骨科大手术患者的衰弱合并率。本研究进一步补充了这一关键数据，单组率meta分析纳入了来自中国、美国、日本、韩国的10 篇文献，包括脊柱、关节、创伤等多种疾病，最终计算出31%的患者术前即为衰弱。Cooper等[8]同时使用FP和FI评估骨科患者的衰弱情况，发现FP 评估的衰弱为35%，而FI 评估的衰弱为41%，但其仅适用于美国。本研究进一步纳入了中国、韩国等东亚人的研究结果，其结果更适用于我国。值得注意的是，我国对于FP的研究集中于关节领域，缺乏对腰椎管狭窄症、退行性脊柱侧凸、颈椎病等脊柱疾病患者的关注，有待进一步的研究结果补充。

Meta 分析显示FP 评估的衰弱是跌倒、髋部骨折、死亡的危险因素。系统评价文献后亦发现FP评估的衰弱对手术的结局和患者康复有负面影响，但纳入的研究多为单中心回顾性研究，仅有一篇随机对照研究。未来的研究可专注于使用FP早期识别术前不良预后的患者，并展开干预，以期改善手术预后。

本研究缺乏FP与脊柱外科手术不良结局的有关数据。首先，我国的文献库中尚无FP 在脊柱外科患者中的应用，且国外相关研究多使用FI。Veronesi等[28]的研究指出脊柱外科领域多用改良衰弱指数（modified frailty index,mFI）进行衰弱评估；此工具首先将FI 中的70 个指标与NSQIP 数据库的16 个变量取交集成为11变量[4]，最终形成mFI。使用NSQIP数据库容易获得mFI[29,30]，而我国缺乏类似的系统，因此缺乏相关研究的部分原因在于难以构建mFI 对脊柱患者进行评估。mFI也存在一定的缺陷，如其仅纳入疾病的历史控制情况，缺乏对疾病现况的评估。鉴于FP的普适性和便捷性，我国学者可进一步探究FP在脊柱术后短期结局及长期结局中的应用价值。

4 结论

本meta分析显示31%的骨科老年患者术前即存在衰弱，证实FP 评估的衰弱是跌倒、髋部骨折、死亡的危险因素，且与髋膝关节置换术、髋部骨折后出现并发症有关，提示使用FP 对骨科老年患者进行评估具有重要的临床意义。

【利益冲突】所有作者均声明不存在利益冲突