结直肠癌术后肠造口病人病耻感影响因素分析

丁媛媛,王银娥，周丙梅，霍 蕊,孙则红,汪凤兰

在全球范围内结直肠癌是最常见的五大癌症之一[1]，癌症相关死亡原因中占比约10%[2]。目前，放疗和/或化疗被用于治疗结直肠癌，但手术仍然是结直肠癌的主要治疗方式[3]，据美国联合造口术协会统计美国每年大约有10万人接受造口手术[4]。由于肠造口术涉及身体形象的变化，会引发个人失去信心和自尊心，可能会产生病耻感[5]。病耻感是一个全球性障碍，影响了各种健康状况下的健康寻求行为、护理参与以及治疗的效果。随着医疗技术的不断提升，肠造口病人的存活时间明显延长，但也改变了正常的排便路线，病人的自理能力直接影响其健康，对心理、身体和社会活动产生负面影响，从而产生病耻感，影响生活质量[6]。因此，造口术后的造口护理及人文关怀至关重要，迫切需要医务人员提高肠造口病人的自我保健能力。现代外科护理的目标在于提高疾病的治愈率的同时，还需要关注如何提升病人的生活质量[7]。因此，本研究对肠造口病人病耻感现况及相关影响因素进行分析，为针对性地进行护理干预提供相应的理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究采用便利抽样的方法，选取2020年10月至2021年3月蚌埠医学院第一附属医院造口门诊及胃肠外科就诊的结直肠癌肠造口病人作为研究对象。纳入标准：(1)肠造口术后≤12个月；(2)有良好的中文表达能力和理解力，并具备一定表达和理解能力；(3)年龄≥18 岁；(4)通过研究团队的帮助，或能独立完成调查问卷；(5)自愿参加，符合知情同意原则。排除标准：(1)近1年有重大精神创伤或较大医疗事件；(2)患有其他原发性严重的肝、肾等慢性疾病；(3)癌症转移到其他器官。退出标准：(1)治疗过程中，发生病情恶化、死亡或放弃治疗；(2)因个人原因而自行退出。

1.2 方法

1.2.1 样本量计算 采用2种方式计算：(1)按照影响因素计算样本量。本研究以病耻感影响因素数量来确定样本含量，通常取影响因素的5～10倍。病耻感可能的影响因素约19个，扩大 10%～20%样本。本研究的样本量为 228 例。(2) 多变量相关研究样本量。多变量相关研究样本量运算方程式为：n=(UαS/δ)2，确定α=0.05，Uα=1.96，预实验时选择30例样本进行预调研，计算标准差S=9.28，则容许误差δ=1.69，计算所需样本量116例，扩大10%～20%的样本，n=139例。最终选取290例术后肠造口病人作为本研究的样本量。

1.2.2 评测工具

1.2.2.1 一般资料调查表 本研究通过查阅文献并结合预调查结果自行编制问卷，内容包括性别、年龄、文化程度、婚姻状况、工作状态、收入情况、造口类型、造口自理水平、每月造口花费情况，以及有无造口并发症等。

1.2.2.2 社会影响量表(Social Impact Scale,SIS) 病耻感评分采用SIS，由FIFE等[8]开发，包含社会排斥感、经济上的不安全感、内在羞愧感和社会隔离感的4个维度，采用的是4级评分法，“极为不同意”为1分，“极为同意”为4分，>1～2为低分、>2～3为中分和>3～4为高分，总量表Cronbach′s α系数为0.916，各维度 Cronbach′s α系数为0.799、0.755、0.708、0.835，具有良好的信效度，病耻感程度分型分别为<49分为轻度，49～72分为中度，>72分则为重度，病耻感程度愈低，得分愈低[9]。

1.2.2.3 医院焦虑抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS) HADS量表共分14项，其中焦虑与忧郁2个分项，各有7项，每项得分为0～3分，其中焦虑、抑郁量表分值在0～21分，该量表焦虑和抑郁 Cronbach′s α系数分别为0.825、0.832，各维度相关系数均在0.55以上，具有较好的信效度。根据HADS量表分值总数是否大于7作为有无焦虑、忧郁症的区域分值，8～10分为轻度，11～14分为中等，15～21分为重度[10-11]。

1.2.2.4 领悟社会支持量表(Perceived social support scale) 该量表用于测量病人的领悟社会支持水平，包括家庭内支持、朋友间的支持和别人的支持；使用从“极不同意”至“极同意”的7级评分法；12～36分为低支持水平；37～60分为中等支持水平；61～84分为高支持水平；个体感受到的社会支持程度越高，得分越高，各分量表信度分别为0.87，0.85和0.91，总量表信度为 0.88[12-14]。

1.3 统计学方法 采用t(或t′)检验、方差分析、Pearson相关性分析及多元线性回归。

2 结果

本研究共发放问卷304份，回收297份，回收率97.7%，其中有效问卷290份，有效率达97.6%，其中男189例，女101例，年龄29～87岁，平均(56.05±13.32)岁。

2.1 肠造口病人病耻感及各维度得分情况 结直肠癌肠造口病人病耻感总得分为(68.16±13.51)分，位于中度水平，43.1%的病人病耻感处于重度区间，社会排斥维度得分最高，其次是社会隔离维度的得分(见表1)。

表1 结直肠癌肠造口病人病耻感得分情况

2.2 不同特征肠造口病人病耻感及各维度得分情况比较 不同性别、文化程度、有无工作、收入、家庭所在地、不同陪护人、不同自理程度、有无造口并发症，以及接受度不同的肠造口病人病耻感得分差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)；其中内在羞耻感在年龄上差异具有统计学意义(P<0.05)，≤60岁的病人得分更高；社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感、社会隔离在性别中差异均有统计学意义(P<0.01)，女性病人得分更高；经济不安全感、社会隔离在地区分布中差异具有统计学意义(P<0.05和P<0.01)，居住地为城市的病人得分更高；社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感在学历水平上差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，大学及以上的病人得分更高；经济不安全感、内在羞耻感在工作差异均有统计学意义(P<0.01)，有工作的病人的得分更高；社会隔离在不同陪护中差异具有统计学意义(P<0.05)，陪护人为父母的病人得分更高；社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感、社会隔离在收入、自理程度、有无造口并发症及病人接受程度方面差异均具有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，收入<1 000的病人、自理程度低的病人、存在造口并发症的病人以及接受程度低的病人得分更高(见表2)。

表2 不同特征结直肠癌造口病人病耻感和各维度的得分比较分)

续表2

续表2

2.3 肠造口病人病耻感程度与焦虑抑郁水平、社会支持的相关性 结果发现，病耻感与焦虑抑郁水平呈正相关(P<0.01)；病耻感与社会支持程度呈负相关(P<0.01)(见表3)。

表3 肠造口病人焦虑抑郁与病耻感及各维度得分的相关系数(r)

2.4 肠造口病人病耻感的影响因素分析 以病耻感得分作为因变量，单因素分析及相关分析中具有统计学意义的变量(P<0.05)作为自变量进行多元线性回归分析，自变量具体赋值情况见表4。结果发现，自理程度，造口接受程度，社会支持得分越低，病人病耻感得分越高(P<0.01)；无造口并发症，抑郁焦虑得分越低，病人病耻感得分越低(P<0.05和P<0.01)(见表5)。

表4 自变量赋值情况说明

表5 肠造口病人病耻感线性回归分析(n=290)

3 讨论

结直肠癌是最常见的恶性肿瘤之一，在中国，其发病率正在迅速增加[15]，行造口术的病人也逐步增加[16]。YUAN等[17]在癌症中心的造口门诊对209例造口病人进行了横断面研究，发现造口病人的病耻感普遍位于中等水平。本研究对290例肠造口病人进行了调查，病人病耻感总得分为(68.16±13.51)分，位于中度水平，43.1%的病人病耻感处于重度区间，与田媛等[18-19]病耻感现状调查研究一致。需要在术前或术后的早期，帮助病人学会面对额外负担及其社会和心理影响。本研究首先调查结直肠癌肠造口病人术后病耻感的现状，其次分析肠造口病人病耻感的相关影响因素，为后续针对相对可控的影响因素制定干预策略提供参考，以期降低肠造口病人的病耻感，改善身心健康，提高生活质量。

本研究发现，病人的性别、文化程度、有无工作、收入、家庭所在地、不同陪护人的病人病耻感得分差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，其中高学历、女性、有工作、城市户口及低收入者病耻感得分较高。分析原因，可能由于文化程度较低的病人在与医护人员交谈时，会将自己的疑惑、担忧和不理解之处表达出来，而大部分学历程度较高的病人则倾向于自我解决，主要通过网络/书籍获取知识，很少向医生、护士及周围的家人朋友倾诉，不习惯展露内心真实却脆弱的一面；此外，由于自尊心很强，手术改变了排便方式，增加了心理负担，也会让他们产生强烈的耻辱感。女性病耻感水平较高，可能由于术后形体的改变，使病人对自身产生不自信，容易引发耻辱感[20]。目前医疗带来的沉重的经济负担、加上城市消费水平高，而病人及家庭成员因癌症治疗，工作稳定性受到一定的影响，家庭收入减少，也会造成一定的经济负担，根据马斯洛的需求层次理论，经济负担可能会对生活质量，甚至日常生活产生负面影响，这些均可使病人增加病耻感。如何帮助肠道造口病人更好地应对术后生活成为临床医疗工作者普遍关心的问题[21-23]。因此，阐明肠造口病人病耻感主要影响因素，有利于针对性地进行护理干预。

通过多元线性回归分析，本研究发现病人自理程度、有无造口并发症、造口接受程度、焦虑抑郁、社会支持是肠造口病人病耻感的主要相关影响因素。60.6%的肠造口病人需要完全依靠他人或主要依赖他人的帮助，表明这些病人对造口的护理技巧的掌握可能尚不熟练，出院后的自我护理水平较低。因此，病人在一定程度上需要他人的帮助，就可能存在需要忍受家人、同事和社会对他们的不理解和孤立，可能加剧了病人对造口的不接受，从而增加耻辱感的程度，造成病耻感得分相对较高。结直肠癌造口术术后可能伴有严重的并发症，如疝气、回缩、狭窄和脱垂较为常见[18]。病人自理程度、有无造口并发症、造口接受程度与社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感及社会隔离各维度均有相关性。本研究发现造口病人社会排斥维度得分最高，可能与调查的65.2%为男性，81.7%的人有工作相关，造口手术对病人的家庭地位构成了挑战，也可能会影响其工作中的社会交际。其次是社会隔离维度的得分较高，表现为被周围亲人、朋友和同事遗弃的孤独感、在健康人群中被孤立感、在人际关系和社会活动中的不公平感等，分析原因，可能由于造口的形成导致病人的身体形态改变，以及排泄的不可控制，病人自我感觉与常人不一样，因此，结肠造口病人在社交方面的自我感觉较差，导致他们尽量减少日常的户外活动[24-27]。

本研究结果证实结直肠癌肠造口病人的病耻感处于中等水平,影响因素包括病人的性别、文化程度、有无职业、经济收入、家庭所在地、造口自理程度、接受度、是否有并发症，以及社会支持和焦虑抑郁水平等；结直肠癌肠造口病人的病耻感与焦虑抑郁水平呈正相关，与社会支持程度呈负相关。临床护理工作中可控因素采取一定的干预措施进行调整，从而降低病人的病耻感，提高生活质量。