结直肠癌造口病人心理障碍预测模型构建分析

段昌琴，唐婧婧，程晓虎，李方园，王 昕，刘志宁

据2018年国际癌症中心数据显示[1]，2012年全球新发结直肠癌约135.1万例，居恶性肿瘤第3位。肠造口术虽能有效解决排便问题[2]，但其本质上破坏了机体正常结构，病人不仅需要承受形象紊乱，同时还要接受社会适应障碍的心理压力，在这种情况下，病人极易产生心理障碍。美国国立综合癌症网指出，心理障碍已成为继发疼痛之后的第六大生命体征[3]。有报道[4]称约30%完成初级治疗的癌症幸存者存在心理障碍问题，但这一比例因癌症部位和研究而异。结直肠癌造口病人因排便形态改变，所承受的精神、心理伤害较其他恶性肿瘤病人更严重。一项横断面问卷调查[5]显示，更高的焦虑、抑郁等心理问题是妇科癌症病人生活质量低的原因；一项前瞻性纵向研究[6]中证实，焦虑、抑郁等可增加癌症病人心理脆弱。在肺癌[7]、前列腺癌[8]中，年龄、癌症类型、肿瘤分期等被证实为导致心理障碍的相关因素，但上述因素是否为影响结直肠癌造口病人的相关因素研究相对较少。为此，笔者团队进行了一项问卷调查研究，确定可能影响结直肠癌造口病人心理障碍的相关因素并构建预测模型，旨在早期识别结直肠癌造口心理障碍人群，制定合理的干预措施提供理论依据，现作报道。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取本院2018年1月至2021年1月290例结直肠癌造口病人为研究对象，男149例，女141例，年龄(46.97±9.97)岁。随机选取70%(203例)的病例作为训练集，30%(87例)作为测试集。本研究符合赫尔辛基宣言制定的伦理原则，病人及家属均签署知情同意书。纳入标准：(1)确诊为结直肠癌[9]且接受肠造口术；(2)年龄≥18岁；(3)认知功能正常。排除标准：(1)既往存在心理疾病；(2)非肠癌所行肠造口术的病人；(3)预计生存期<3个月。

1.2 资料收集 (1)收集人口学特征资料，包括年龄、体质量指数、性别、婚姻状况、受教育年限；(2)收集临床资料，包括疾病诊断、疾病类型、治疗方式、肿瘤分期、匹茨堡睡眠质量指数量表评分(PSQI，总分0～21分)、自我管理能力评分(参照韩舒[10]编制的自我管理能力量表进行评分，总分30～150分，评分越高自我管理能力越好)、社会支持评定量表评分(SSRS，含客观、主观和社会支持度3个维度，总分0～40分，评分越高社会支持度越高)；(3)采用明尼苏达多相人格测试(MMPI)[11]量表对受试者展开调查，包含谎分、校正、诈分、疑问4个效度量表和疑病、心理变态、癔症、抑郁、偏执、精神分裂、轻躁症、社会内向、精神衰弱和男性化-女性化10个临床量表，计分方法：①计算疑问量表原始分，若超过22分或30分为无效，分别计算各量表原始分；②对5个量表加K分校正(疑病+0.5K、心理变态+0.4K、精神衰弱+1.0K、精神分裂+1.0K、轻躁症+0.2K)；③查表将原始分转换为T分，T = 50 + 10(X - x)/ SD。最终按中国标准将≥60分评定为心理障碍组；<60分为非心理障碍组。

1.3 调查方法 采用问卷调查法收集资料，为保证量表填写质量和统一性，由规范化培训合格后的调查员及具有心理学背景的医护人员介绍研究目的及问卷填写方法，统一向受试对象发放问卷，病人对量表内容不理解时，采用一致性语言解释，向病人保证保密所有信息，以匿名形式独立填写，问卷调查表填写后当场收回。采用Epidata3.1进行数据平行双录入。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验和logistic回归分析；使用R语言建立结直肠癌造口病人心理障碍发生的列线图预测模型，并用一致性指数(index of conformity，C-index)量化模型预测性能，并进行Bootstrap内部验证，绘制校正曲线，采用MedCalc软件对模型的预测效果进行ROC曲线分析；使用构建的模型对测试集组病人进行外部验证，计算模型的敏感性、特异性和准确率。

2 结果

2.1 问卷回收情况 本次调查发放并收回问卷290份，剔除无效问卷2份(训练、测试集各1例)，最终获得有效问卷288份，有效回收率为99.31%(288/290)。

2.2 训练集病人心理障碍发生情况 训练集最终纳入202例，其中心理障碍组67例(33.17%)，非心理障碍组135例(66.83%)。

2.3 影响训练集病人心理障碍发生的单因素分析 训练集心理障碍组和非心理障碍组年龄、受教育年限、体质量指数、婚姻状态、医疗费用支付方式、肿瘤分期、病理分型、造口类型、造口大小、PSQI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，性别、造口时间、SSRS评分、造口并发症、自我管理能力比较差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)(见表1)。

表1 影响训练集病人心理障碍发生的单因素分析

2.4 训练集结直肠癌造口病人心理障碍的多因素logistic回归分析 根据单因素分析结果，将是否出现心理障碍作为因变量(发生心理障碍=1，未发生心理障碍=0)行logistic回归分析，结果显示：性别为女性、造口时间长、自我管理能力评分高、SSRS评分高为结直肠癌造口病人心理障碍的保护因素，造口并发症为结直肠癌造口病人心理障碍发生的危险因素(P<0.05～P<0.01)(见表2、3)。

表2 训练集结直肠癌造口病人心理障碍发生多因素logistic分析的赋值表

表3 训练集结直肠癌造口病人心理障碍发生影响因素logistic回归分析

2.5 基于训练集结直肠癌造口病人心理障碍发生的列线图模型的构建与评估 将训练集中结直肠癌造口病人心理障碍发生的独立相关因素纳入列线图模型，预测结直肠癌造口病人心理障碍相关因素的C-index为0.804(95%CI：0.743～0.857)(见图1)。应用Bootsrap内部验证法对模型进行验证，结果显示预测曲线和时间曲线基本一致(见图2)。应用ROC曲线进一步验证，结果显示，结直肠癌造口病人心理障碍预测的特异度为88.50%，敏感度为81.60%(见图3)。

2.6 预测模型的外部验证效果 最终测试集纳入86例，28例发生心理障碍，58例未发生心理障碍，其中敏感性为85.71%(24/28)，特异性为87.93%(51/58)。

3 讨论

结直肠癌的高发病趋势已经得到社会各界的逐渐重视[12]，肠造口是治疗结直肠癌的一类粪便出口改道方式。虽然该方式在较大程度地解决了粪便排出的通道，但是同时也面临较多需要解决的问题，尤其是病人造口术后的生理、心理康复问题[13]。其中以心理障碍最为突出[14]。OH等[15]对130例结肠癌造口病人调查显示，56.2%出现焦虑和63.1%出现抑郁情况，BEAUBRUN等[16]对造瘘的35例大肠癌病人研究发现，37.14%出现不同程度心理障碍，本研究训练集中33.17%为心理障碍组，和BEAUBRUN学者相符，但低于OH学者，可能与调查量表不同有关，但仍提示心理障碍在结直肠癌造口病人中的形式较为严峻。因此，对此类病人进行心理障碍影响因素的调查研究极为重要。

性别作为结直肠癌造口病人心理障碍的影响因素在既往的研究中已得到证实[17]。本研究结果显示，相较于女性，男性为结直肠癌造口病人心理障碍发生的保护因素(OR=0.475)，其与女性更注重外在形象密切相关。在腹壁建立排泄通道，容易产生臭味，会导致病人产生病耻感等情绪，这无疑会使心理障碍情绪越发严重。因此，应重点关注女性这一类人群，提供更多的帮助和指导。

肠造口病人大部分时间处于非医疗环境(如家庭)中，接受医疗服务时间相对较短，故本身具备的自护能力高低在一定程度上决定了疾病治疗、疾病远期康复效果，MERCHANT等[18]证实这一点，同时在我国学者邵燕[19]的研究发现，Orem自理模式应用可提高直肠癌结肠造口病人的自我护理能力，改善身心健康，均说明自我管理能力对造口病人的重要性。本次调查发现，自我管理能力是影响结直肠癌造口病人心理障碍的因素之一，且造口时间越长心理障碍发生率越低。肠造口术后初期病人自理能力差，在对造口护理的过程中，完全或部分依赖于专业造口护理师或者家属，随着造口时间的延长，病人对造口态度也随之变化，由被动护理向主动自我护理转换。整个过程中，病人自身价值感得到提高，心理障碍问题也随之得到改善。故提示医护人员应根据针对病人制定个性化指导方案，教授自我护理造口的技能，确保病人能早日参与自身造口护理中，以恢复信心。

KAMP等[20]指出人体是一个整体和开放的系统，而社会支持属于这个整体和开放的系统中由外而内的有利防御因素；在一项结肠癌造口病人的研究[21]中发现，社会支持水平高低和生活质量水平优劣间呈正相关；ZHANG等[22]研究显示，社会支持度越高，造口病人情绪越稳定。本研究中SSRS评分为结直肠癌造口病人心理障碍的保护因素。社会支持作为个体可利用的外部资源，能使病人适应性行为能加，利用积极的应对策略，以改善社会、心理状况。同时，家庭不仅是社会支持系统的重要组成部分，也是病人精神支柱，故笔者团队认为，照料者理应列入医学干预的对象，帮助其解决生活中的实际问题，更好服务病人。

造口并发症发生率极高，国外文献[23]报道发生率可达21%～71%，国内相关文献[24]报道为16.3%～53.8%。本研究中造口并发症达37.13%，和国内外研究报道相符。术后造口并发症往往造成身心方面双重打击，同时也会支付更多的费用用于治疗，加重了经济负担。因此，在临床护理过程中，应积极有效预防造口并发症，使肠造口病人更好的适应，以减少心理障碍情绪发生。

综上所述，结直肠癌造口病人心理障碍情况较为严峻，性别、自我管理能力、社会支持、造口并发症、造口时间是心理障碍的影响因素，应针对这些因素制定个性化措施实施干预。 本研究为横断面研究，仅调查了一个时间点结直肠癌造口病人心理障碍情况，未对其他点进行纵向调查。结合本研究不足之处，笔者认为在今后的研究中，可开展大规模、多区域、多样本的研究，建立更精准的预测模型，应用于临床筛查，对高危病人制定个性化干预措施。