慢性肾脏病3～5期红细胞参数特征分析

陈炜烨，谢嘉怡，欧阳芬，王智超，韩丽乔，梁恩瑜，程招敏，庄俊华

肾性贫血(RA)是慢性肾功能不全发展到终末期常见的并发症，贫血的程度常与肾功能减退的程度相关，58.8%的慢性肾脏病(CKD)4期病人存在贫血，当进展至CKD 5期时，则有92.5%的病人存在贫血[1]。CKD时，肾间质纤维化和肾小管周围毛细血管量的减少破坏了促红细胞生成素(EPO)的生成位点，导致EPO生成减少，进而引起红细胞生成的减少[2-3]。因此，RA多认为是正细胞、正色素性贫血。然而，RA也是一种慢性贫血，铁的异常分布或血清铁的绝对缺乏在其中也十分常见[4]。此外，20%～25%多发性骨髓瘤(MM)病人会发生肾脏疾病，其中约50%的病人会发展为CKD[5]。因此，无论是CKD的原发病、并发症，还是透析治疗，均可通过其自身对血液系统的影响而加重CKD病人的贫血表现[6]。故如何通过红细胞参数判断CKD以外是否存在其他原发病或循环系统并发症成为目前血常规临床应用的一个重要方向。目前，国内外已有不少关于CKD对红细胞参数影响的研究[2]，但本地区单纯CKD红细胞参数的特征研究仍未见报道。因此，本研究旨在分析不同分期CKD病人的红细胞参数特征并探讨其临床应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 通过广东省中医院CHAS系统收集2011年4月至2017年4月在广东省中医院大德路总院肾内科住院的CKD 3～5期360例病人的性别、年龄、入院情况、出院西医诊断。其中，CKD 3期组、CKD 4期组和CKD 5期组每组各120例。纳入标准：初次入院的成年病人(>18周岁)，出院西医诊断为CKD 3～5期。排除标准：伴有心力衰竭等循环系统疾病，伴有肺炎、阻塞性肺病等呼吸系统疾病，伴有慢性胃炎、胃溃疡等消化系统疾病，伴有红斑狼疮等自身免疫系统疾病，伴有急慢性白血病、多发性骨髓瘤等血液系统疾病，伴有恶性肿瘤，伴有地中海贫血，有6个月内输血史或手术史，初诊当天或入院当天未采集静脉血进行全血分析(五分类)。

1.2 试剂和仪器 采用Sysmex XE-5000型全自动血细胞分析仪检测红细胞各项参数，试剂、定标物和质控物均为Sysmex公司原装配套产品。每年由Sysmex厂家工程师对仪器进行校准2次，要求校准结果优秀。红细胞项目参加卫生部和广东省室间质评，评价结果为优秀。每日在检测之前均进行原厂配套的高值、中值、低值质控测试，要求变异系数在质控范围之内。

1.3 方法 病人初诊或首次住院当天采集静脉血，采用Sysmex XE-5000型全自动血细胞分析仪进行全血分析(五分类)检测，记录红细胞参数，包括红细胞计数(RBC)、血红蛋白(Hb)水平、红细胞压积(Hct)、红细胞平均体积(MCV)、红细胞平均血红蛋白(MCH)水平、红细胞平均血红蛋白(MCHC)水平、红细胞分布宽度(RDW)。

1.4 统计学方法 采用χ2检验、非参数(Tamhane′s T2)检验、单因素方差分析和LSD-t检验。

2 结果

2.1 各组CKD病人年龄比较 同一病程不同性别及同一性别不同病程间，病人年龄的差异均无统计学意义(P>0.05)；在不考虑性别差异时，在不同病程之间年龄差异有统计学意义(P<0.05)(见表1)。

表1 各组CKD病人年龄比较

2.2 性别对CKD病人红细胞参数的影响 男性的MCHC数量在各期均高于女性(P<0.01～P<0.05)；男性RBC、Hb、HCT数量在CKD 3期、4期均高于女性(P<0.01)，在5期差异无统计学意义(P>0.05)；RDW在CKD 3期、4期的差异无统计学意义(P>0.05)，在5期男性高于女性(P<0.05)；MCV、MCH在各期的性别差异均无统计学意义(P>0.05)(见表2)。

表2 男、女性各项红细胞数的比较

2.3 同性别不同分期红细胞参数的比较及范围 男、女性病人的RBC、Hb和HCT数量均随着分期的升高呈减少趋势(P<0.01)，而RDW呈增加趋势(P<0.01)；在女性病人中MCV和MCH数量随着分期的升高呈减少趋势(P<0.01)，在男性病人中各期之间差异无统计学意义(P>0.05)；男、女性的MCHC数量在各期间的差异均无统计学意义(P>0.05)(见表3)。

表3 360例CKD病人红细胞各参数比较的结果

3 讨论

近年来随着越来越高的发病率，肾功能损伤已经成为一个全球公共卫生问题[5]。而各类肾病进展到慢性肾功能不全，几乎都会出现贫血[1]。造成RA的原因很多，其中肾脏分泌EPO减少是主因，但临床工作中发现，合并急慢性心力衰竭、消化系统疾病、呼吸系统疾病及血液系统疾病可加重其贫血程度。临床诊断贫血的常用指标为一系列红细胞参数，包括RBC、Hb、HCT，而MCV、MCH、MCHC用于判断贫血类型，RDW可反映红细胞体积的异质性。目前已有对RA病人与正常人群红细胞参数比较的研究[2]，但关于单纯CKD病人的红细胞参数特征却鲜有报道。

本研究统计了360例CKD 3～5期病人7项红细胞参数，在统计中我们可以发现以下参数特征：(1)与健康人群相关研究[7]不同，本研究入选人群MCHC在各期中均有性别相关的统计学差异，RDW在CKD 5期中有性别相关的统计学差异。而在CKD 3期、4期中呈现的RBC、Hb、HCT在男女间的差异在CKD 5期时，差异缩小至无统计学意义。其原因可能为样本量不足，也可能为随着病情进展，肾脏病变对红细胞生成、破坏的影响已大于性别因素对其的影响，但目前国内外尚缺乏相关研究，故其具体机制仍有待探讨。(2)RBC(男、女)、Hb(男、女)、HCT(男、女)在3组间比较差异有统计学意义，且呈现随病程进展，上述3个参数范围上下限均降低的趋势，表明病人贫血程度随病程进展而增加。(3)根据最新中国人群临床常用检验项目正常参考范围[7]及贫血分级标准[8]，具体分析Hb参数可知，CKD 3期组病人可为轻度贫血至正常范围，CKD 4期组病人为中度贫血至正常范围，CKD 5期组病人为重度贫血至轻度贫血。(4)MCV、MCH、MCHC为判断贫血类型的指标，在此研究中，上述3个参数在CKD 3、4、5期组间差异不及RBC、Hb、HCT明显，对比中国人群正常参考范围，发现此3个参数在CKD病人中，参数范围上限与正常参考范围相近，而下限则略低于正常下限。由于在单纯CKD，即本研究入选人群中，贫血主因为肾脏分泌EPO减少，所致贫血为正细胞正色素性贫血，故本研究结果与临床共识[9]及相关报道基本一致；而本研究同时发现，CKD 5期病人MCV、MCH、MCHC参数范围上下限差距较大，表明该期病人可为正细胞正色素性贫血，也可存在小细胞低色素性贫血，可能与其病程长，存在其余难以排除或未发现的基础疾病、入院前情况及其自身营养状况有关。(5)RDW是反映红细胞体积异质性即红细胞体积离散程度的参数，用所测红细胞体积大小的变异系数来表示[10]，中国人群临床常用检验项目正常参考范围未收录RDW的正常参考范围，按本院在用RDW正常参考范围(11.6～14.6)分析CKD人群RDW参数范围，可以发现，CKD 3、4期病人RDW大致在正常参考范围内，表明病人红细胞大小大致相等；而CKD 5期病人RDW上限较正常上限升高，表明部分CKD 5期病人红细胞体积异质性增高。已有文献报道，RDW升高与肾功能下降、肾移植后死亡率升高及透析病人死亡率升高等CKD不良预后有关[11]，因此RDW也可成为一个对CKD有重要临床提示作用的红细胞参数。(6)与中国人群临床常用检验项目正常参考范围比较，本研究的RBC、Hb、HCT参数范围上下限差距较大，可能与病人个体差异大、病因种类多、病程长短不一、入院前情况复杂等原因有关。

通过分析此统计结果，我们可以总结出以下临床应用价值：(1)CKD 3～5期病人均可表现为轻度贫血至(接近)正常范围，故贫血程度轻或无贫血不能表示CKD病情轻微，仍应进行仔细诊断与积极治疗。(2)本研究入选人群中，只有少数CKD 5期病人存在重度贫血，无极重度贫血病人，故临床发现重度或极重度贫血的CKD病人时，应注意其是否合并其余疾病，特别是急慢性心力衰竭或血液系统疾病(如MM)等治疗成本高、预后相对差的疾病，必要时可行骨髓穿刺检查以明确诊断。另外，还应根据病人出生地及相关检查结果排除地域常见病，如地中海贫血或镰刀形细胞贫血症；应根据病人症状、体征、生活习惯、饮食结构排除消化系统常见病，如慢性胃炎、胃溃疡等可导致吸收不良而致贫血的疾病。

综上所述，本研究初步建立了基于Sysmex XE-5000型全自动血细胞分析仪检测的CKD 3～5期红细胞参数范围，结果显示，随着CKD病程的进展，RBC、Hb、HCT呈进行性下降，CKD 5期MCV、MCH下限降低，RDW上限升高。本结果为临床医生利用红细胞参数特征评估CKD 3～5期病人病情提供了参考，并为临床在有贫血表现的相关疾病的鉴别诊断中提供了依据。但本研究只是在本院开展，纳入对象主要来自广东地区，因此本研究建立的参数特征可能只适用于本院的CKD病人，故可能需要纳入中国不同地区的CKD病人进行多中心研究来探索更加恰当的参数特征。