低频咽腔电刺激联合酸刺激对脑卒中后吞咽障碍康复的影响

袁燕 苏洲 郑昌娟 袁治玲

新乡医学院第一附属医院，卫辉 453100

脑卒中是临床常见的脑血管疾病，由于吞咽功能中枢神经位于脑干、双侧皮质延髓束，是脑卒中的好发区域。吞咽中枢损伤患者可遗留吞咽障碍，常引起呛咳、进食困难、吸入性肺炎等并发症，不仅影响营养物质的摄取，还可能引起窒息甚至死亡等严重不良后果〔1〕。有研究认为，吞咽功能障碍是引起脑卒中患者死亡的独立危险因素，早期干预对患者吞咽功能的恢复具有重要意义。目前临床常用吞咽功能康复训练、物理治疗等方法干预，可在一定程度上减轻吞咽障碍〔2〕。 咽部刺激是近年来发展起来的一项新技术，通过刺激咽反射压力感受器而增强吞咽前感觉传入冲动，刺激吞咽运动，进而锻炼吞咽功能，以促进吞咽功能恢复，减少并发症〔3〕。低频咽腔电刺激和酸刺激均是比较常用的咽部刺激方法，联合应用时是否会增加治疗效果值得深入研究。本研究旨在探讨低频咽腔电刺激联合酸刺激对脑卒中后吞咽障碍康复的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2016年1月至2019年7月收治的脑卒中后吞咽障碍患者147例，根据治疗方法不同分为A、B、C组，每组49例。A组男28例，女21例；年龄35～75岁，平均(59.32±11.18)岁；病程2～28 d，平均(16.53±5.11)d；NIHSS评分5～22分，平均(12.21±2.55)分。B组男25例，女23例；年龄35～75岁，平均(60.05±11.03)岁；病程2～28 d，平均(16.60±5.18)d；NIHSS评分5～22分，平均(12.30±2.49)分。C组男26例，女22例；年龄35～75岁，平均(59.68±12.11)岁；病程2～28 d，平均(16.63±5.21)d；NIHSS评分5～22分，平均(12.33±2.61)分。纳入标准：①符合中华医学会神经病学分会《急性缺血性脑卒中诊治指南》〔4〕中脑卒中相关的诊断标准；②经头颅CT或者MRI检查确诊；③洼田饮水试验Ⅲ～Ⅳ级；④意识清楚，病情稳定；⑤均为脑出血患者。排除标准：①合并心、肺、肾、肝等脏器疾病；②其他疾病原因所致的吞咽障碍；③严重认知障碍、 感觉性失语、重症感染及恶性肿瘤；④不能耐受治疗措施。三组患者一般资料差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法

三组患者均接受常规吞咽功能康复训练，包括放松训练、呼吸肌训练、面肌训练、吞咽肌训练、咳嗽声带训练等。A组给予常规吞咽训练+低频咽腔电刺激治疗，低频咽腔电刺激治疗仪器为美国查塔努加公司Vital-Stim 型低频电刺激吞咽治疗仪，将电极贴于舌肌、环咽肌及咽缩肌部位，参数设置：双向方波，脉宽500 s，频率范围30～80 Hz，刺激强度5～11 mA，指导患者边刺激边做空吞咽，根据患者的感觉调节频率，调节量为0.5 mA/次，以患者自觉咽部有震动感为宜。治疗时间30 min/次，1次/d。B组给予常规吞咽训练+酸刺激治疗，自制冷冻酸棉棒，将纱布包裹筷子，蘸柠檬汁后外包塑料膜冰箱冷冻。待纱布球变硬后取出，餐后2h进行酸刺激治疗。患者取坐位，嘱患者张嘴，将冰冻酸棉棒刺激相应部位，包括软腭边缘、中央、舌后根、舌旁、舌中央、悬雍垂、咽喉壁。治疗时间20 min/次，1次/d。C组给予常规吞咽训练+低频咽腔电刺激+酸刺激治疗，方法同上。三组均连续治疗4 w。

1.3 检测方法

分别于治疗前、治疗3 w后采用表面肌电图(sEMG)检测sEMG最大波幅值、吞咽时程。检测仪器应用Flex Comp 表面肌电分析系统，图像数据分析软件应用Flex CompInfiniti 软件。分别于治疗前、治疗3 w后抽取患者空腹静脉血，以转速3 500 r/min、离心半径10 cm、离心10 min，分离血清。检测血清白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，检测采用酶联免疫吸附法，检测仪器应用美国BIO-RAD公司680型酶标仪，试剂盒生产厂家为上海酶联生物技术有限公司。

1.4 观察指标

疗效标准：①显效：洼田饮水试验Ⅰ级，症状消失；②有效：洼田饮水试验Ⅱ级，症状改善；③无效：未达到上述标准。总有效率=显效率+有效率。吞咽功能标准：采用洼田饮水试验评定，嘱患者饮用30 ml温水，根据患者饮水情况评价。①Ⅰ级：5 s内一次性饮完，无不适；②Ⅱ级：5 s内一次性饮完，发生呛咳，可经口摄食；③Ⅲ级：5～10 s内一次性饮完，发生呛咳，可经口摄食；④Ⅳ级：10 s内一次性饮完，呛咳明显，不可经口摄食；⑤Ⅴ级：无法全部饮完，呛咳严重。记录患者吸入性肺炎和营养不良的发生率。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组患者疗效

C组总有效率高于B组和A组(P<0.05)。见表1。

表1 三组患者疗效〔n(%)〕

2.2 三组患者吞咽功能

C组整体吞咽功能优于B组和A组(P<0.05)。见表2。

表2 三组患者吞咽功能〔n(%)〕

2.3 三组患者sEMG检测结果

三组治疗前sEMG最大波幅值、吞咽时程组间比较，差异不具有统计学意义。C组治疗后sEMG最大波幅值高于B组和A组，吞咽时程短于B组和A组(P<0.05)。见表3。

表3 三组患者sEMG检测结果

2.4 三组患者炎症因子水平

治疗前三组IL-6、TNF-α水平差异无统计学意义。治疗后C组IL-6、TNF-α水平低于B组和A组(P<0.05)。见表4。

表4 三组患者炎症因子水平

2.5 三组患者吸入性肺炎及营养不良率

C组吸入性肺炎发生率低于B组和A组(P<0.05)，营养不良发生率低于B组和A组(P<0.05)。见表5。

表5 三组患者吸入性肺炎及营养不良率〔n(%)〕

3 讨论

正常的吞咽动作包括口腔期、咽喉期和食管期，当食物触及腭弓、刺激吞咽神经时即可触发吞咽反射，形成吞咽动作〔5〕。脑卒中后吞咽障碍主要是由于口腔期、咽喉期随意性运动障碍，导致吞咽开始动作延迟、与吞咽有关肌群协调性下降所致〔6〕。常规的吞咽康复训练可在一定程度上改善吞咽功能，但仍有部分患者干预效果欠佳，进食时引起呛咳，增加肺部感染、窒息的发生风险〔7〕。长期吞咽功能障碍还会影响营养物质的摄取，降低机体免疫功能，对患者的预后不利〔8〕。

咽部刺激是通过刺激咽反射压力感受器而增强吞咽前感觉传入冲动，刺激吞咽动作形成，进而锻炼吞咽功能。低频咽腔电刺激和酸刺激均是目前临床比较常用的咽部刺激方法〔9〕。低频咽腔电刺激属于神经肌肉电刺激法，通过低频电流兴奋肌肉，向大脑皮层、延髓传递信号，对吞咽动作的相关神经、肌肉产生刺激，引起咽部肌群被动收缩以增强肌力，抑制废用性肌萎缩，促进吞咽反射重建。同时还能兴奋神经中枢，增强突触功能，减轻脑卒中患者神经功能缺损程度〔10〕。

酸刺激是通过柠檬汁等酸性物质加强味觉刺激，增强吞咽肌敏感性，激发咽喉感受器的吞咽反射，加快吞咽动作启动时间，并增加口腔、咽喉部肌力。此外，酸刺激还可提高口咽部敏感性，兴奋运动通路神经元，促进轴突再生〔11〕。本研究中采用低频咽腔电刺激联合酸刺激干预者总有效率高于采用低频咽腔电刺激者和采用酸刺激者；整体吞咽功能优于采用低频咽腔电刺激者和采用酸刺激者。提示低频咽腔电刺激联合酸刺激用于脑卒中后吞咽障碍可更好地改善患者吞咽功能。这是由于低频咽腔电刺激和酸刺激通过不同的作用机制促进吞咽反射重建、改善咽部肌群肌力，进而产生协同增效的作用〔12〕。

sEMG是早期筛查吞咽功能障碍的常用工具，通过四通道肌电信号记录吞咽过程中的舌骨上、下肌群的信号特征。本研究发现，采用低频咽腔电刺激联合酸刺激者治疗后sEMG最大波幅值高于采用低频咽腔电刺激者和采用酸刺激干预者，吞咽时程短于采用低频咽腔电刺激干预者和采用酸刺激干预者。提示低频咽腔电刺激联合酸刺激用于脑卒中后吞咽障碍可更好地改善吞咽相关肌群肌力，纠正吞咽动作延迟。

脑卒中疾病可引起机体微炎症状态，TNF-α是炎症反应的启动因子，可促进IL-6等炎性细胞因子合成，引起炎症反应扩大〔13〕。本研究中采用低频咽腔电刺激联合酸刺激者治疗后IL-6、TNF-α水平低于采用低频咽腔电刺激干预者和采用酸刺激者。提示低频咽腔电刺激联合酸刺激用于脑卒中后吞咽障碍可更好地减轻机体炎症状态。这可能与低频咽腔电刺激联合酸刺激可更好地兴奋神经中枢，增强突触功能，减轻神经功能缺损程度，进而促进炎性物质代谢。

本研究还发现，采用低频咽腔电刺激联合酸刺激者吸入性肺炎发生率、营养不良发生率低于采用低频咽腔电刺激者和采用酸刺激者。提示低频咽腔电刺激联合酸刺激用于脑卒中后吞咽障碍可降低并发症风险。这是由于低频咽腔电刺激联合酸刺激干预可更好地改善吞咽功能，有利于饮食物摄入，进而改善机体营养状态〔14〕。同时可防止呛咳导致饮食物误吸而引起吸入性肺炎。此外，咽部刺激还可加强咳嗽反射，促进咳痰，也可减少吸入性肺炎风险〔15〕。

综上所述，低频咽腔电刺激联合酸刺激用于脑卒中后吞咽障碍可降低吸入性肺炎发生率和营养不良发生率，改善患者吞咽功能，促进sEMG最大波幅的升高，抑制炎症因子的表达，促进康复。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突