川崎病儿童的循证护理效果

杨道平 倪志红 王娟 许琴芳 黎璇 浦丽娟

苏州大学附属儿童医院 215000

川崎病(Kawasaki disease,KD)又称皮肤黏膜淋巴结综合征,好发于婴幼儿及亚洲人群[1]，基本病理特征为全身免疫性血管炎，主要影响中小血管，尤其是冠状动脉[2]，最严重的并发症是冠状动脉损伤及冠状动脉瘤形成，从而导致心肌梗死、缺血性心脏病和猝死。自1967年由日本学者川崎富首次报告以来，KD的发病率逐年增高，5岁以下儿童发生率为308/100 000[3]，高发于低年龄儿童[4]。近年来，KD已超过风湿热成为儿童后天性心脏病的首位病因[5]。KD病人急性期几乎都存在持续高热，91.3%的病人出现口唇皲裂，指端肿胀的比例占51.4%，指端脱皮占60.7%,皮疹占79.1%，淋巴结肿大占62.6%[6]。因此，KD持续高热期间患儿的护理、家长焦虑情绪的安抚、皮肤黏膜症状的护理等与患儿恢复及家属满意度息息相关。近年来，有学者将循证护理(Evidence-based nursing，EBN)运用于KD临床护理工作中，发现EBN可以降低并发症的发生率、提高患儿生活质量[7]、改善凝血功能指标[8]、提高家属治疗配合度[9]。但EBN对KD急性期皮肤黏膜改变等临床症状及对家属焦虑程度的改善作用不明。故而，本文将从KD病人临床症状改善时间、用药不良反应发生率、家属焦虑程度、临床护理满意度、服药依从性及随访依从性等方面全面探讨EBN在KD患儿临床护理工作中的作用，从而为KD护理工作提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取苏州大学附属儿童医院2019年10月至2020年3月住院的KD患儿168例，纳入标准：①年龄0～14岁；②诊断标准：符合2017美国AHA的KD指南诊断标准[5]；③入院时发热时间≤10 d。排除标准：①有严重心血管基础疾病者；②有免疫缺陷或其他先天性缺陷病者；③入院前已经使用(IVIG)治疗。按照入院时间分组，前3个月入院患儿82例，年龄6个月至9岁，采用传统护理方法，作为对照组；后3个月入院患儿86例，年龄8个月至7岁，采用EBN，作为观察组。两组一般情况比较差异无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组一般情况比较

1.2 方法

对照组采用传统护理方法，遵医嘱执行各项治疗与常规护理，监测生命体征，观察病情。观察组采用EBN，具体方法如下：

1.2.1研究小组讨论制定EBN方案

1.2.1.1研究小组成立 科室组建EBN科研小组，共计8人，由护士长担任组长，其中护士2名，护师2名，主管护师2名，副主任护师2名。每周讨论本组患儿相关问题。

1.2.1.2文献证据等级分析 研究小组通过万方数据库、知网、PubMed查阅护理相关知识。计算机检索外文数据库：Pubmed，Medline，Ovid-Medline，SpringerLink，中文数据库：中文期刊全文数据库、万方及学位论文数据库、重庆维普数据库。外文检索格式为(Kawasaki disease or Mucocutaneous lymph node syndrome) or (fever OR warfarin OR immunoglobulin OR aspirin) and (children OR pediatric)。检索年限：2003.01-2015.05。中文检索格式为(川崎病或皮肤黏膜淋巴结综合征)或(发热或华法林或丙种球蛋白或阿司匹林)和(儿童或儿科)。检索年限：2000.01-2020.06。查找相关文献，并根据牛津大学循证医学中心(Oxford center for evidence-based medicine)制定的证据等级标准评价文献证据分级(表1)：①证据力强，设计严谨，偏差少。1a：随机对照的系统评价，1b：随机对照研究(randomised controlled trials， RCT)，1c：全或无病案研究。②中等质量：2a：队列研究的系统评价，2b：队列研究或较差的RCT，2c：“结果”研究，生态学研究，3a：病例对照研究的系统评价，3b：病例对照研究。③低质量，证据力弱，设计薄弱，偏差多。④单个病例系列研究，⑤未经明确讨论或基于生理学、实验室严谨或“第一原则”的专家意见。

1.2.1.3小组讨论 根据文献资料，研究小组成员开会讨论制定针对KD的症状的EBN方法。

1.2.1.4专家咨询 制定KD循证学护理方法，并将EBN方案与护理部专家及临床主任医师讨论咨询，确定合理的最终KD的EBN方案。

1.2.2EBN方案

1.2.2.1高热护理 KD的发热以弛张热或稽留热为主，本组患儿体温<38.5 ℃时均采用物理降温，主要采取松解衣被的方式。能配合的患儿同时采取湿热毛巾擦拭颈动脉、腹股沟、腘窝等处，同时避开皮疹部位、心胸前区、腹部，并观察患儿有无寒战表现。体温≥38.5 ℃时，采用药物降温的方式，常用退热药物以布洛芬、双氯芬酸钾栓、对乙酰氨基酚为主，同时多饮水。

表2 文献证据等级列表

1.2.2.2皮肤黏膜护理 观察组患儿全身可见不同程度散在的红色斑丘疹，具有多形性，有痒感。给予着松软的棉质衣物，保持皮肤清洁，避免使用碱性沐浴露，遵医嘱外涂炉甘石洗剂。眼部球结膜充血、无分泌物者属于非感染性的，给予生理盐水清洗眼部，2次/d。眼部感染者给予氧氟沙星滴眼液滴注或金霉素眼膏涂抹，2～3次/d。口腔黏膜有溃烂者给予康复新溶液漱口3～4次/d，或者采用呋喃西林液行口腔护理，3～4次/d。如患儿口唇干红、皲裂，后期有结痂，均给予涂抹维生素AD或维生素D胶囊。86例患儿住院5～7 d后，皮疹消退，球结膜充血消失；还有20例患儿皮疹、球结膜充血症状不明显。所有观察组患儿皮肤黏膜均未发生感染。

1.2.2.3手足硬肿 KD早期，患儿手足均有一定程度的硬肿，典型病例恢复期可见膜样蜕皮。保持手部皮肤清洁干燥，嘱患儿及家属勿用手撕拉死皮，以免引起感染或者新生皮肤的不完整性。观察组患儿在住院期间有58例后期有膜样蜕皮，发生在住院7～10 d，均未发生感染。

1.2.2.4特殊用药的护理

1.2.2.4.1丙种球蛋白 使用方法：①静滴前：评估穿刺部位。丙种球蛋白比较黏稠，pH值4，对血管刺激性强，宜选择粗直血管穿刺，并保证静脉通路的有效通畅。检查丙种球蛋白外包装是否完好，并提前从2～8 ℃的冰箱中取出，在室温中静置15～20 min后观察丙种球蛋白有无浑浊，再双人详细核对患儿身份后输注，如出现浑浊杜绝使用；结束后予生理盐水冲洗输液皮条。②输注中：密切巡视输液部位，并询问患儿主观感受。密切关注患儿体温情况，超过38.5℃及时停止输注，并遵医嘱给予降温，复测体温≤38.4℃再行输注。③控制滴速：大剂量丙种球蛋白冲击治疗输注时间大于10～12 h[14]，根据患儿年龄大小，严格掌控输液速度。根据文献报道，丙种球蛋白输注过程中可能出现一些不良反应[18]，本组患儿输注的前15 min先调节滴速为15～20滴/min，15 min观察患儿有无皮疹、发热、寒战、呼吸困难、喉头水肿、胸闷不适等主诉，无症状者上调滴速为20～30滴/min。输注结束后每6 h监测患儿体温变化。观察组患儿使用丙种球蛋白后均无皮疹增加表现，也无头痛头晕、胸闷胸痛、呼吸困难、喘息、喉头水肿等症状，其中有5例输注中出现寒战，给予监测体温并及时处理后症状缓解。

1.2.2.4.2阿司匹林 KD患儿易激惹，服药依从性差，易烦躁哭闹，正确地安排给药时间显得非常重要。常规起始剂量30～50 mg/kg体重，3次/d，给药具体时间为08∶00、14∶00、20∶00，这些时间段相对不影响患儿休息睡眠，热退3 d后改为小剂量3～5 mg/kg体重，每日顿服，将药用温水溶解后从婴儿嘴角边喂服，儿童可以直接吞服。在服药前半小时评估患儿是否空腹，必要时加餐一顿。文献报道，小剂量阿司匹林口服相对安全，但仍有小部分消化道出血风险[16]。故而服药期间应关注患儿皮肤黏膜有无出血点、口鼻腔有无出血等现象，每日监测有无消化道出血征兆，观察患儿大便的颜色、性状，定期复查粪常规隐血。

1.2.2.4.3华法林 服药期间避免给患儿食用削弱华法林作用的食物，如菠菜、白菜、卷心菜、豌豆、番茄、猪肝等富含维生素K的食物，同时注意观察药物的作用与副作用，定期复查凝血常规，实时监测国际标准化比值(INR)，将INR维持在 2.0～3.0，在此范围出血率低，儿童应用安全有效[13]。

1.2.2.5心理护理及健康教育 KD前期主要表现为发热，再加上后期可能会并发心血管并发症，家属表现为焦虑、恐惧。观察组患儿入院后由科研小组成员进行入科宣教，根据家长焦虑程度有针对性地做好家属的心理护理。床位护士做好沟通解释的同时，采用健康教育路径表的形式进行口头宣教，并同时结合视频健康宣教的方式。

1.2.2.6出院前康复指导与随访 出院前一天床位护士做好相关出院后健康指导与随访注意事项的指导，同时做好诊间预约。建立微信网络联系，且在科研小组成员内选派沟通能力强的主管护师2名，对于有并发症的患儿，出院后的前3个月每月上门一次，做好并发症的观察与记录，监测家属不利于患儿的健康行为并予健康指导。观察组患儿均采取微信每周跟踪，网络监督家属的给药依从性。6例入院时已出现冠脉扩张的患儿，出院后每个月监测患儿彩色多普勒超声心动图的变化并实时记录，做到早发现、早干预。

1.2.2.7质量控制 由研究小组成员定期检查确保EBN方案的正确实施。

1.3 观察指标

① 症状改善情况及不良反应记录：观察并记录各组患儿口唇干裂愈合时间、球结膜充血时间及皮疹消退时间，并记录两组患儿药物不良反应(如恶心、呕吐、药物外渗等)发生情况。②家长焦虑程度：采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale， SAS)〔17-19〕进行评估。SAS广泛应用于人群焦虑状态的评估，含有20个条目，采用14级评分法，<50分者为无焦虑，50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑。入院当日及治疗、护理3 d后分别进行评估。③采用该院自制的调查表进行家属随访依从性、服药依从性及家属满意度调查。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患儿症状改善情况及用药不良反应发生率比较

临床症状方面，观察组患儿口唇干裂愈合时间[(5.81±1.23)d]较对照组[(7.24±1.72)d]短(t=4.34，P=0.001)，但球结膜充血时间[观察组(5.43±1.87)d，对照组(5.73±1.11)d]及皮疹消退时间[观察组(5.87±1.27)d，对照组(5.99±0.88)d]两组差异无统计学意义(分别t=0.93，0.51；均P>0.05)。观察组出现恶心8例、呕吐8例、外渗2例，对照组出现恶心6例、呕吐8例、外渗6例；药物不良反应发生率两组比较差异均无统计学意义(均P>0.05)。观察组家属满意度99.80%，服药依从性98.90%，随访依从性97.60%；对照组分别为98.30%、97.30%、96.10%；观察组随访依从性、服药依从性、家属满意度均高于对照组(分别χ2=11.96，6.87，5.57；均P<0.05)，差异均有统计学意义。

2.2 SAS评分结果

入院当日观察组SAS总评分为(79.68±3.738)分，对照组为(80.40±2.674)分，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)；3 d后，观察组SAS总评分为(42.39±8.585)分，对照组为(50.49±11.4)分，观察组低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在20项评分中，除发疯感、手足颤抖、手足刺痛、尿意频繁、多汗、睡眠障碍，对照组评分明显高于观察组(P<0.05)以外，其余各项两组之间差异均无统计学意义(均P>0.05)。见表3。

表3 两组患儿家属SAS评分比较分)

续表3 两组患儿家属SAS评分比较分)

3 讨论

本研究发现，将EBN模式引入临床可以加快KD患儿口唇干裂愈合，而对球结膜充血消退时间和皮疹消退时间无改善，EBN组用药不良反应与对照组相当，而家属的满意度和依从性较对照组明显升高，并且家属的焦虑程度较对照组下降明显。

EBN将科学研究证据与护理专业知识以及护理特定临床问题的研究结果相结合，能有效改善患者的治疗效果和护理服务质量，提供医疗成本效益，被公认为是提高护理质量的极佳方法[20]，有助于增强护士识别和解决临床问题的能力[21]。本研究也发现，将EBN运用于KD临床护理工作中，可以加快KD口唇干裂的愈合，这与EBN方法可根据患儿口唇黏膜状况选择口腔护理方法有关，从而促进黏膜愈合，缩短口腔黏膜恢复时间。而球结膜充血消退时间和皮疹消退时间两组间无明显差异，考虑球结膜充血及皮疹与口唇干裂不同，皮疹系充血性皮疹，无创面，充血消退主要由KD炎性损伤恢复情况决定，而两组病人的药物治疗均根据美国AHA指南使用丙种球蛋白及阿司匹林，故而两组间无明显差异。

KD对症护理中，针对高热的护理，AHA指南中也指出，对于儿童的急性高热，布洛芬及对乙酰氨基酚是最为安全的退热剂。有Meta分析指出，虽然退热药联合温水擦身在短时内可取更好的退热效果，但是该方法会加重患儿的不适感[22]。本研究主要采取松解衣被的物理降温方法，患儿体温≥38.5 ℃时，加用药物降温的方式。

特殊用药护理方面，丙种球蛋白广泛应用于免疫缺陷病、自身免疫性疾病、哮喘、神经系统疾病、移植、感染相关性疾病等疾病中[23]。有报道丙种球蛋白使用中可能出现不良反应，但大部分是轻度，主要表现为背痛、腹痛、恶心、鼻炎、哮喘、寒战、低热、肌痛、头痛等[24]，一般在减慢滴速或停止输注15～30 min恢复[25]，部分不良反应与输注速度过快有关。因此，严格控制输液速度，随时观察输液反应至关重要，Kirmse[26]也发现护理工作在安全输注丙种球蛋白中非常重要。EBN有助于丙种球蛋白安全输注及疾病恢复。服用阿司匹林后胃肠道不良反应恶心、呕吐的发生率两组类似，可能主要与KD疾病相关，本研究中没有消化道出血的发生。周军等[7]发现，将EBN方法运用于KD临床护理工作中，患儿并发症发生率低于对照组。而本研究中恶心、呕吐、外渗发生率观察组略低于对照组，但无统计学差异，可能与病例数较少有关。

EBN模式中，护士运用文献搜索，评价和使用循证学证据来提供高质量的护理，提高临床护理的规范性和可行性,更能够满足患者需求[27]。在实施EBN过程中，不仅强调指导理论的科学性，给予患儿个体化临床护理，还侧重关注患儿及其家属的个性化需求，进而提升了患儿及其家属对临床护理工作的满意程度，降低患儿家长的焦虑程度。有学者[8]发现，EBN方法有助于提高KD患儿家属的护理满意度；而本研究也显示，观察组患儿家长满意度明显高于对照组。经治疗后两组家长焦虑程度均有大幅度下降，且观察组家长焦虑程度明显低于对照组。

KD患儿出院后的随访依从性及服药依从性十分重要。KD主要引起中小血管内皮功能障碍和血管内皮损伤，且血管内皮功能障碍长期持续存在，血管内皮功能障碍会导致冠状动脉损伤的产生[28]，故而长期随访非常重要。本研究将观察组患儿的实际情况与多方面综合调查取得的临床经验、结论及观点相结合，为KD患儿护理提供依据，并在护理计划的实施过程中针对患儿的并发症情况给予合理的出院指导及随访安排，为并发症患儿建立随访监测表,动态了解其出院后情况变化，从而提高家属依从性。本研究结果显示，观察组患儿随访依从性及服药依从性均明显高于对照组。

综上所述，EBN方法用于KD患儿临床护理工作中，可提高护理满意度及患儿用药依从性、随访依从性，拉近护患关系，家属的焦虑程度显著降低，更有利于临床治疗的开展，充分利用医疗资源，更好地达到为患者治疗的目的。