鼻腔髓外浆细胞瘤1例

王桂芳 马青 宋洋 陈露

[摘要]髓外浆細胞瘤（EMP）指原发于骨髓和骨骼以外的浆细胞肿瘤，由浆细胞单克隆异常增生形成的恶性肿瘤，又称原发性软组织浆细胞瘤，多以局限性肿块为主要临床特征，多发生于头颈部，也可发生在全身各部位，最常见的部位包括鼻腔、鼻窦、鼻咽部等，男性发病率高于女性。由于该疾病无特异性临床表现，其影像学表现缺乏特征性，也因发病部位不同而表现出多样性，目前对其生物学行为及诊疗的认识还不够深入，常常导致临床误诊、漏诊而影响患者的预后。该疾病在临床上十分罕见，对其合理的治疗可延长生存期，本文根据此罕见病例的临床资料结合文献对该病的临床特点、影像学表现、诊断与鉴别和治疗方法进行分析总结，旨在提高耳鼻喉科医师对该疾病的认识，以减少临床误诊漏诊。

[关键词]髓外浆细胞瘤;鼻肿瘤;组织病理学;基因重排

[中图分类号] R739.62[文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）10-0189-04

A case of extramedullary plasmacytoma of the nasal cavity

WANGGuifangMAQingSONGYangCHENLu

Department of Otorhinolaryngology， 926th Hospital of the Joint Logistics Support Force of the People's Liberation Army， Yunnan， Kaiyuan 661600， China

[Abstract] Extramedullary plasmacytoma （EMP）， also known as primary soft tissue plasma cell tumor， refers to a malignant tumor formed by monoclonal abnormal proliferation of plasma cells， which originates from plasmacytoma outside the bone marrow and skeleton， and is characterized by limited masses， mostly in the head and neck， but also in various parts of the body. The most common sites of this disease include nasal cavity， sinuses， nasopharynx， etc.， and its incidence is higher in males than females. Since the disease has no specific clinical manifestations， lacks characteristic imaging manifestations and shows diversity depending on the site of onset， the current understanding of its biological behavior and diagnosis is not deep enough， which often affects the prognosis of patients by resulting in clinical misdiagnosis and missed diagnosis. The disease is clinically rare， and reasonable treatment can prolong the survival of patients. This paper analyzes and summarizes the clinical features， imaging manifestations， diagnosis and differentiation， and treatment methods of this disease based on the clinical data of this rare case and the literature， aiming to improve the understanding of otorhinolaryngologists about this disease to reduce clinical misdiagnosis and missed diagnosis.

[Key words] Extramedullary plasmacytoma; Nasal tumor; Histopathology; Gene rearrangement

髓外浆细胞瘤（extramedullary plasmacytoma， EMP）又称骨外浆细胞瘤，是指原发于骨髓造血组织以外的浆细胞肿瘤，是浆细胞疾病的罕见亚型，系浆细胞单克隆性异常增殖形成的恶性肿瘤，与孤立性骨浆细胞瘤（solitary plasmacytoma of bone， SPB）及浆细胞骨髓瘤（plasma cell myeloma/multiple myeloma，MM）同属浆细胞来源但受累部位不同的淋巴造血系统恶性肿瘤[1]。该疾病发病率较低，约占浆细胞瘤的3%～5%，显著低于 SPB 及 MM，约80%分布于头颈部富含淋巴组织的上呼吸道黏膜下，最常见的部位是鼻腔和鼻旁窦（80%）[2-4]。该病可发生于各年龄段，好发年龄为40～70岁，男女比例为3～4∶ 1，可发生于甲状腺、消化系统、皮肤等少见部位，但发病罕见，有10%～20%的患者就诊时存在淋巴结的转移[5-7]。因 EMP 无特异性临床表现，其影像学表现也缺乏特征性，造成临床确诊困难，需依据免疫组织化学病理检查甚至基因重排 B 细胞克隆性分析以进行确诊。现报道联勤保障部队第九二六医院耳鼻咽喉科（我科）术前误诊1例患者，为年轻女性发病，实属罕见。

1病例资料

患者女，24岁，以“左侧鼻阻、涕中带血5月伴颌面部肿痛、头痛1月”就诊，无视物模糊、视物重影及全身不适，外院 CT 考虑鼻腔内翻乳头状瘤建议手术而来我科就诊。查体见左侧鼻面部隆起，压痛，左侧鼻腔见粉红色肿物生长，表面光滑，质韧，向后生长完全堵塞左侧鼻腔，鼻咽部结构窥不见，鼻中隔部被挤压向右偏，右侧鼻咽部见肿物从左侧突入，呈暗红色（图1）。入院后影像学 MRI 示左侧鼻腔及鼻道内软组织肿块影，部分边界不清， T1WI 呈等信号， T2WI 呈低信号，信号欠均匀， DWI 呈高信号， ADC 图呈低信号，增强明显强化，病灶向前累及鼻前庭及左侧上颌窦前内壁、向后累及达鼻咽后壁，鼻中隔受压右侧偏移并与之分界不清（图1 ～ ）。心肺全身骨骼检查无异常。实验室检查提示轻-中度贫血，血钙、肾功能正常，血清未检测到免疫球蛋白。入院后在全身麻醉下经鼻内镜等离子辅助行鼻腔鼻窦肿物切除术，术中见肿物源于左侧鼻腔外侧壁，前鼻孔、下鼻甲后端至前组筛窦、上颌窦均被红色肿物充填，完全切除肿物，肿物质脆，呈鱼肉样。术后病理免疫组化结果：瘤细胞： CD20（-），CD79a（-），CD5（-），K 少数（+），λ（+）， CD38（+），CD138（+），MUM-1（+），ki-67灶（+）约20%～ 30%（图2 ～）;EBER1及 EBER2原位杂交结果阴性;骨髓穿刺及外周血细胞病理显示增生活跃骨髓象，红系比例增高（图2）; B 细胞克隆性分析评估报告见表1。结合 HE 形态、免疫组化、EBER1及 EBER2原位杂交和 B 细胞克隆性分析评估结果以及外周血、骨髓象，病理诊断髓外浆细胞瘤。术后两周到肿瘤科继续放射治疗。

2讨论

2.1临床特点

EMP 临床表现无特异性，呈膨胀性生长，主要为肿块压迫引起的局部症状，最常见的临床表现为鼻塞、鼻衄、涕血、面部肿胀、流泪、嗅觉减退或呼吸不畅等，尤以鼻塞、鼻衄最为多见。大部分鼻腔 EMP 患者行鼻内镜检查，可见暗红色肿物，外观呈类圆形或息肉状，触之易出血，表面光滑，有少数肿物表面可附着坏死组织，临床上易误诊为鼻息肉等疾病。

2.2影像学检查

EMP 其影像学表现缺乏特征性，但也具有一定特点：病灶多为密度均匀的、孤立的软组织密度影，边界清楚，肿物内少见变性坏死及钙化，周围组织及邻近骨质极易受到侵犯，增强扫描呈明显强化，肿块内部或周边可见流空血管影;MRI 征象包括平扫 T1WI 呈中等或略低信号，T2WI 上呈等信号或稍高信号，常呈“脑回状”改变，对鉴别诊断有一定的临床意义;增强时有中等或明显的较均匀强化，时间—信号强度曲线呈速升缓降型，可见到周围骨质破坏及区域淋巴结肿大[8-10]。这些征象缺乏特异性，在真菌感染、脑膜脑膨出、息肉、内翻性乳头状瘤、淋巴瘤及低分化癌等疾病中也有类似特征，故不能单纯依据影像学表现与之相鉴别。而病灶内部或周围多发流空血管影及强化更明显分隔，骨质破坏区残留较厚的多发条形骨质，形成“多房状”外观; DWI 弥散明显受限，ADC 值较良性病变、上皮来源及血管源性恶性肿瘤、腺样囊腺癌明显降低，这些特点有助于鉴别诊断[11]。MRI 联合 PET/CT 有助于 EMP 的诊断，同时可明确病变是否进展为多发性骨髓瘤（multiple myeloma， MM），但最终确诊仍需依赖病理检查[12]。本例患者外院 CT 误诊为左侧鼻腔乳头状瘤，我院 MRI 因矢状位及冠状位 T1WI 增强扫描内部及边缘可见多发条状呈相对均匀更明显强化区，类似“脑回样”改变而诊断为左侧鼻腔内翻性乳头状瘤，因经济原因未行全身 PET/CT 检查，鼻内镜及 MRI 提示无明显特异性表现，均导致术前误诊。术中所见肿物形态与影像学表现大致相同，在低温等离子辅助下完整切除肿物后送组织病理学检查、B 细胞克隆分析而得以确诊。

2.3诊断与鉴别

EMP 的诊断目前尚无明确的诊断标准，主要依靠病理免疫组化检查，在手术或活检以前均不能确诊。Rajkumar 等[13]认为 EMP 的诊断必须满足以下四项条件：①骨髓像及其他临床检查排除 MM;②全身主要骨骼平片、全身骨显像或 PET/CT 未见原发于骨骼的病灶;③病理学上能够明确病变的浆细胞来源;④免疫组化或血/尿免疫电泳检测证实为单克隆病变。本例患者主要以涕中带血、鼻阻就诊，检查鼻腔肿物考虑乳头状瘤，不排除恶变，手术后病理免疫组化肿瘤细胞表达λ、CD38、CD138、MUM-1提示对确诊 EMP 具有重要的作用，而 CD20、CD5、CD79a、EBER1及 EBER2原位杂交阴性，则有助于排除其他性质的鼻腔肿瘤，B 细胞克隆性分析为确诊提供了更进一步的重要依据。EMP 需要与浆细胞肌样上皮瘤、浆细胞反应性增生、T 细胞淋巴瘤、低分化癌、恶性黑色素瘤及以上呼吸道非特异性感染致浆细胞浸润等疾病相鉴别，而原发于鼻腔鼻窦的恶性肿瘤多见于鳞状细胞癌、腺样囊性癌、黏液表皮样癌、恶性淋巴瘤、嗅神经母细胞瘤等，EMP 临床较少见，故病理免疫组化既是确诊的主要依据，也是鉴别的手段之一[14-15]。

2.4治疗方法

EMP 這一疾病目前缺乏统一的诊疗指南和共识，主要依据临床表现、肿物部位及其是否有淋巴结和/或远处转移以及病理学特征而选择个体化的适应性治疗方案，对放疗敏感度高，原则上应首选放疗，但对于局限性原发于软组织、可完整切除的肿块，应考虑手术治疗，对原发灶临近于重要的血管神经组织部位且部位深入、手术难以彻底切除的 EMP，应选择放疗结合手术的方案。鼻腔 EMP 预后较好，早期行根治性手术联合放疗，能取得较为满意的疗效，但仍需长期随访[16-17]。对于病变范围较为广泛、有淋巴结转移、分化不良的髓外淋巴结的 EMP 或肿瘤大于5 cm、复发、耐药等病例可考虑给予手术联合放疗、化疗等综合治疗[18]。新药蛋白酶体抑制第1、2代硼替佐米、卡非佐米的应用能极大提高髓外浆细胞瘤患者的疗效，但 EMP 的发病机制、细胞遗传学和分子生物学特征仍需深入研究，以便更好地优化治疗方案，使治疗更规范化、系统化、长期化和精准化，希望将来的特异性靶向治疗、联合单抗免疫治疗等能够改善髓外浆细胞瘤患者的预后和疗效[19-23]。本研究患者采用手术联合放疗的治疗方式，放疗后近期随访复查鼻内镜未见明显异常，截止到2021年11月随访，患者恢复良好，进一步长期随访中。

原发于头颈部的 EMP 预后较好，五年生存率可达70%～80%，但部分患者容易复发，复发率为20%，约有15%的患者可进展为 MM，故对本病患者的长期随访至关重要。因该疾病发病率低，仅占浆细胞瘤的3%～5%，目前缺乏高级别的循证医学证据及临床指南，诊断及治疗方法仅仅依靠临床医师的个人临床经验，尚需进行多中心临床研究为该疾病的诊治提供精准有效的可靠依据[5，24]。

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（收稿日期：2021-11-16）