钢丝螺旋加压治疗骨骺未闭后交叉韧带胫骨侧止点撕脱骨折回顾分析

姚沛全 谢文伟 余颖锋 吴利洲 张贤森

[摘要]目的探討切开复位钢丝螺旋加压固定骨骺未闭型后交叉韧带胫骨侧止点撕脱骨折的临床疗效。方法选取东莞市松山湖中心医院骨科2016年7月至2019年7月共诊治8例骨骺未闭型后交叉韧带胫骨侧止点撕脱骨折的患者，均为 Meyers-MckeeverⅢ型骨折，采取钢丝螺旋加压固定技术稳定骨块，并记录手术情况、手术疗效与并发症。结果8例患者成功随诊。手术时间48～55 min，平均（52.3±4.1）min;手术切口4～7 cm，平均（5.5±1.5）cm;手术出血量4～ 10 ml，平均（6.6±2.5）ml。全部骨折一期愈合，时间为12～20周，平均（16.2±3.3）周。术后2年患侧膝关节伸膝范围-3°～0°，平均[-2（-0.25，-2.25）];其中健侧伸膝[-3（-2.00，-4.25）]。屈膝范围128°～140°，平均（133.512±5.108）°，平均肢体长度（80.321±11.201）cm，后抽屉试验、后 Lachman 试验全部阴性。Lysholm评分95～98分，平均（96.312±1.523）分，随诊各指标与健侧比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。HSS 评分96～99分，平均（97.512±1.682）分，随诊各指标与健侧比较，差异无统计学意义（ P >0.05）。7例术口甲级愈合，1例表浅感染，换药治愈。结论对于骨骺未闭型后交叉韧带胫骨侧止点撕脱骨折，采取切开复位钢丝螺旋加压固定方法，耗材费用低，操作简单，功能恢复好。

[关键词]后交叉韧带;骨骺未闭型;撕脱骨折;钢丝

[中图分类号] R687.3[文献标识码] A [文章编号]2095-0616（2022）10-0153-04

A review of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the lateral tibial insertion with unclosed epiphysis treated with steel-wire spiral compression fixation

YAOPeiquanXIEWenweiYUYingfengWULizhouZHANGXiansen

Department of Orthopedics， Dongguan Songshan Lake Central Hospital， Guangdong， Dongguan 523326， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical efficacy of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the lateral tibial insertion with unclosed epiphysis treated with open reduction and steel-wire spiral compression fixation. Methods A total of 8 patients with Meyers-MckeeverⅢ fractures of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the lateral tibial insertion with unclosed epiphysis who were treated in the Department of Orthopedics at Dongguan Songshan Lake Central Hospital from July 2016 to July 2019 were retrospectively analyzed. The bone blocks of these patients were stabilized by steel-wire spiral compression fixation， and the surgical situation， efficacy and complications were recorded. Results All 8 patients were successfully followed up. The surgical time was 48-55 min， with a mean of （52.3±4.1） min. The surgical incision ranged from 4-7 cm， with a mean of （5.5±1.5） cm. The surgical bleeding was 4-10 ml， with a mean of （6.6±2.5） ml. All fractures healed in one stage within 12-20 weeks， with a mean of （16.2±3.3） weeks. The knee extension range of the affected knee at 2 years after surgery was -3°-0° ， with a mean of （-2[-0.25，-2.25]）， and the knee extension angle of the healthy knee was （-3[-2.00，-4.25]）. The knee flexion range was 128°-140° ， with a mean of （133.512±5.108）° ， and the average limb length was （80.321±11.201） cm. The results of posterior drawer test and posterior Lachman test were all negative. The Lysholm score was 95-98 points， with a mean of （96.312±1.523） points， and there was no statistically significant difference between the affected knee and the healthy knee in each index during follow-up（P >0.05）. The Hospital fo rS p e c i a lS u r g e r y （H SS） knees corewas 96-99 points， with a mean of （97.512±1.682） points， and there was no statistically significant difference between theaffected knee and the healthy knee in each index during follow-up （P >0.05）.7 of the 8 patients had grade A healing of the surgical incision， and the other 1 patient developed superficial infection， which was cured with drug replacement. Conclusion The open reduction and steel-wire spiral compression fixation has the advantages of low consumables cost， simple operation， and bringing patients with desirable functional recovery in the treatment of avulsion fracture of the posterior cruciate ligament from the lateral tibial insertion with unclosed epiphysis.

[Key words] Posterior cruciate ligament; Unclosed epiphysis; Avulsion fracture; Steel wire

膝关节后交叉韧带的重要作用是防止胫骨后移及提供膝关节旋转稳定，撕脱骨折会受到韧带的牵拉向前、近端移位[1]。赵金忠[2]认为如果不复位撕脱骨折块，后交叉韧带就会变得相对松弛，常遗留膝关节反复肿痛、膝关节后向不稳，进一步导致创伤性关节炎等并发症[3]。但对于骨骺未闭的儿童与青少年，既要求避免损伤骨骺，更要求牢靠固定，治疗难度增加，往往出现疗效不理想的情况[4]。自2016年7月至2019年7月，东莞市松山湖中心医院骨科（我科）共收治8例骨骺未闭型的后交叉韧带胫骨侧止点撕脱骨折患者，均行切开复位单纯钢丝螺旋加压固定术，效果满意。现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

经医院医学伦理委员会批准，选取我科2016年7月至2019年7月共诊治8例骨骺未闭型后交叉韧带胫骨侧止点撕脱骨折的患者，男5例，女3例，年龄10～16岁，平均（12.0±2.0）岁，右侧6例，左侧2例。受伤时间3～7 d，平均（5.0±1.0）d，致伤原因：摔伤与车祸伤各3例，运动伤2例。全部病例术前均完善 CT 与 MR 检查排除合并伤，证实后交叉韧带连续性良好。所有病例均为切开复位钢丝螺旋加压固定，由同一术者主刀。

1.2方法

麻醉起效，俯卧位，驱血后充气止血带。膝后侧取长约6～8 cm“S”型切口，起自股二头肌上方外侧，切口斜向经过腘窝后方，于腓肠肌内侧头转向下，依次切开皮肤、皮下组织与深筋膜，沿腓肠肌内外侧头钝性分离进入，保护胫神经、腘动静脉，两侧牵开充分暴露膝关节后侧关节囊，探明关节间隙高度與骨折块位置，打开部分关节囊，探明骨块位置，清理断端血块与软组织。用骨膜推按压复位，平行关节囊在骨骺线近端钻入1根1.0 mm 克氏针（张家港市富康医械制造有限公司，21052901）临时固定，透视证实骨折复位良好。将大腿远端垫高，以胫骨结节内侧1 cm 作标记，前交叉韧带定位器另一端固定于骨折端内外侧，利用1.2 mm 克氏针钻透至胫前皮肤，后方退出克氏针的同时利用1.0 mm 腰穿针（河南驼人医疗器械集团有限公司，20153082153）从前方进入通过骨道，取出内芯，将两端钢丝0.8 cm（张家港市富康医械制造有限公司，022025）穿过腰部穿刺针至前方，顺时针旋转钢丝加压，取出克氏针，被动活动膝关节良好，冲洗缝合。

1.3观察指标及评价标准

记录手术时间、切口长度、术中出血量，结合 X 光与 CT 证实骨折愈合情况，术后2年测量膝关节屈伸范围、肢体长度变化、后抽屉试验、后 Lachman 试验，并采用Lysholm量表评估患者的固定复位康复效果，分别对疼痛、支撑、肿胀、下蹲、关节稳定性、跛行、爬楼梯等进行评价，总分90～100分为优、总分80～89分为良，总分70～79分为可，总分低于70分为差[5]。术后2年评价患者的膝关节功能，采用膝关节 HSS 功能评分量表评价。分别评估患者的关节疼痛（30分）、关节功能（22分）、活动度（18分）、肌力（10分）、屈曲畸形（10分）、稳定性（10分）。得分越高，表明膝关节功能恢复越理想，100分为完全正常[6]。记录术后并发症的发生情况。

1.4统计学处理

采用 SPSS 13.0统计学软件进行分析，计量资料以均值±标准差（ x ± s）表示，采用 t 检验，伸膝角度用 M （P25，P75）表示，采用 Z检验，计数资料用[n （%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1手术时间、切口长度、术中出血量情况

手术过程顺利，手术时间48～55 min，平均（52.3±4.1）min;手术切口4～7cm，平均（5.5±1.5）cm;手术出血量4～10 ml，平均（6.6±2.5）ml。见表1。

2.2手术疗效、评分情况

所有患者全部骨折一期愈合，时间为12～20周，平均（16.2±3.3）周。术后2年随访查体后抽屉试验与后 Lachman 试验均为阴性。术后患侧膝关节愈合情况（屈膝角度、伸膝角度与肢体长度）、Lysholm评分、HSS 评分与健侧比较，差异均无统计学意义（ P >0.05），见表2～3。

2.3手术并发症的发生情况

7例手术切口均甲级愈合，1例表浅切口感染，换药治愈，均不存在膝关节僵硬、神经血管损伤、后交叉韧带损伤等严重并发症，并发症发生率为12.5%。

3讨论

后交叉韧带是膝关节最主要的静力稳定系统，能抵抗75%～100%的后移力量，撕脱骨折比韧带实质部的断裂更为常见，其胫骨侧撕脱骨折发生率大约在70%[7]。损伤机制主要有两种，第一种为前后位应力损伤，驾驶员多见，第二种过伸位应力损伤，以剧烈运动与跌伤多见，故儿童与青少年的发生率极低[8]。因为儿童与青少年的韧带组织比骨、骨骺更具弹性与韧性，所以撕脱骨折比韧带断裂发生率更高[9]。对于这种特殊类型的骨折，采取哪种固定方式与固定材料，临床上还存在一定争议[10-15]。

本研究结果显示双侧肢体屈膝伸膝角度比较差异无统计学意义（ P >0.05），提示术后膝关节活动范围与正常无差异。双侧肢体长度比较差异无统计学意义（ P >0.05），提示手术未对骨骺发育产生影响。Lysbolm评分比较差异无统计学意义（ P >0.05），可见钢丝螺旋加压固定能起到很好的固定作用，骨折顺利愈合，促进膝关节的康复。 HSS 评分比较差异无统计学意义，显示患肢膝关节功能恢复理想。术后无严重并发症出现，证实手术安全。术中发现无论后交叉韧带止点撕脱骨折的大小，粉碎程度的严重与否，后交叉韧带止点韧带实质部均覆盖骨块，与骨块连成一整体，骨折块无法分离与移位。这样的韧带骨折块复合体提供了利用钢丝作为点固定的固定方式的可能[16]。本研究采用切开复位单纯钢丝螺旋加压固定治疗后交叉韧带撕脱骨折，所有患者均达到了骨性愈合，术后 HSS 评分高，与健侧差异无统计学意义（ P >0.05）。

单纯钢丝固定优点较多：①固定可靠。林建春等[17]通过对80例新鲜成年猪膝关节进行生物力学测试，证实钢丝能够对骨折块起到加压固定作用。同样， GAN 等[18]从动物实验中得出钢丝能够牢靠维持后交叉韧带胫骨侧撕脱骨折骨块位置的结论。所有病例术中被动膝关节活动未见骨块松动移位，随诊证明骨折端解剖位置骨性愈合;②操作简便。膝后侧入路为经典手术入路，解剖清晰，可缩短手术时间，利于推广;③耗材费用低。仅使用钢丝、腰穿针与克氏针，基层医院亦可开展。

综上所述，对于骨骺未闭型后交叉韧带胫骨侧止点撕脱骨折，采取切开复位单纯钢丝螺旋加压固定方法，耗材费用低，操作简单，功能恢复好。

[参考文献]

[1]冯延松，石展英，胡居正，等.关节镜双Endobutton钢板与切开固定 PCL 止点骨折的比较[J].实用骨科杂志，2020，26（4）：309-312.

[2]赵金忠.膝关节重建外科学[M].郑州：河南科学技术出版社，2015：142-145.

[3] Katsman A，Strauss EJ，Campbell KA，et al.Posteriorcruciate ligament avulsion fractures[J]. Curr Rev Musculoskelet Med，2018，11（3）：503-509.

[4] Wegmann H，Januot S，Novak M，et al .Surgicaltreatment of posterior cruciate ligamemt lesions does not cause growth distrubances in pediatric patients[J].KneeSurg Sports TraumatolArthrose，2018，27（8）：2704-2709.

[5]李要春，唐銀波，冷屹，等.高强度训练在血友病性膝关节炎患者康复治疗中的应用[J].中国医学工程，2021，29（6）：38-41.

[6]姚沛全，谢文伟，吴利洲，等.关节镜下克氏针张力带钢丝固定治疗青少年骨骺未闭型胫骨髁间嵴骨折的效果[J].中国医药科学，2021，11（8）：209-212.

[7]刘春杨，杨全中，游浩，等.关节镜下外科高强度线缝合固定膝关节后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J].当代医学，2019，25（17）：1-4.

[8]任京天，李威，邵德成.后交叉韧带胫骨止点撕脱骨折治疗方法的现状与进展[J].河北医科大学学报，2020，41（12）：1480-1484.

[9]刘尧，王晓东，朱伦庆，等.镜下改良克氏针固定儿童胫骨髁间棘骨折[J].中国矫形外科杂志，2021，29（18）：1692-1694.

[10] 张北南，胡定祥，陈亮，等.一种缝线桥技术治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效分析[J].实用骨科杂志，2021，27（9）：847-849.

[11] 范永红，张勇，朱明雨，等.关节镜下经骨骺近端克氏针张力带内固定治疗儿童胫骨髁间棘骨折疗效分析[J].中国骨与关节损伤杂志，2019，34（2）：177-178.

[12] 薛卫平，孟庆鑫，王军，等.关节镜治疗儿童胫骨髁间嵴骨折的临床体会[J].实用骨科杂志，2018，24（1）：75-77.

[13] 陈聪聪，陈前永，赵克义，等.关节镜下克氏针缝线张力带治疗胫骨髁间隆突骨折的疗效分析[J].中国内镜杂志，2021，27（6）：69-73.

[14] 叶鹏，金云，郭玮玮，等.膝关节镜下钛缆内固定治疗青少年胫骨前髁间棘骨折的临床研究[J].宁夏医科大学学报，2019，41（7）：693-696.

[15] 邓辉云，郑佳鹏，吴清泉，等.锚钉缝线桥技术避骨骺内固定治疗青少年 PCL 胫骨止点撕脱骨折[J].实用骨科杂志，2020，26（5）：467-470.

[16] 曾学珠，范程，汤波.关节镜下缝线联合Endobutton内固定术治疗青少年胫骨髁间嵴骨折的疗效[J].国际骨科学杂志，2020，41（4）：248-251.

[17]林建春，刘忠国，陈青植，等.前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折中钛缆张力带固定的生物力学比较研究[J].中华创伤骨科杂志，2018，20（4）：341-345.

[18] GAN YD，XU DC，DING J，et al.Tension band wirefixation for anterior cruciate ligament avulsion fracture： iomechanical comparison of four fixation techniques[J].Knee Surg Sports TraumatolArthrosc，2012，20（5）：909-915.

（收稿日期：2021-10-12）