应用加权秩和比进行病历质量评价的实践与探讨

□ 孙薇 SUN Wei 侯懿耕 HOU Yi-geng

病历作为记录病人在院诊疗过程最详细的载体，是医院医疗质量考评的主要依据，体现了医院医疗质量和医疗水平高低。同时，其在医院教学、科研活动中也有着不可或缺的地位。病历还是医保付费、保险支付、纠纷处理等的重要依据。随着医学水平的飞速发展、大数据时代的到来、法治社会的建设，对病历书写的真实性、科学性和法律性要求亦愈加严格。但病历质量的现状十分堪忧，多项研究表明三甲医院病历质量存在较多的问题，有研究显示病历缺陷频次达2.7次[1]，特别是电子病历应用以后，记录内容遗漏、错误、复制和粘贴现象严重[2]，给临床工作增加了风险。

目前的病历质量控制模式各家医院互不相同[3-5]，总体来说根据质控时间分为环节质控与终末质控，根据质控内容分为形式质控与内涵质控，多为独立的评价体系，如运行病历的时效质控，如终末病历的内涵质控等，容易出现学科重时效轻质量，或是重终末轻过程等病历质量评价“偏科”的情况。此外缺乏综合的评价指标，导致学科对自身病历管理的水平和程度缺乏横向的比较，监管效果不佳，单一指标直接与绩效考核挂钩也有管理不全面的问题。本研究通过秩和比法对各科病历质量进行综合评价，既能客观反映科室的病历整体质量，为病历管理者制定决策提供依据，也能作为绩效考核的有效参考。

对象和方法

1.研究对象。本文结合医院实际，以2019 年抽查的运行病历、归档的终末病历为研究对象，从运行病历时限质控、终末病历质控、终末病历归档情况三个方面对学科病历质量进行覆盖病历管理全流程的综合评价。首先征求院内外专家意见，明确四个指标：(1)运行病历超时条目总数；(2)终末病历归档率；(3)终末病历丙级数/抽检病历数；(4)终末病历得分均值。具体标准如下：

(1)运行病历超时条目：重点考查运行病历书写的及时性。通过电子病历管理系统中根据《病历书写基本规范》等相关要求设定质控时限指标，其值越小越优，为低优指标。

(2)终末病历归档率：根据医院管理规定，按时完成终末病历归档的病历占应归档病历的比值，其值越高越优，为高优指标。

(3)终末病历丙级数：根据医院终末病历评审标准，得分低于75分的为丙级病历，其值越小越优，为低优指标。为纠正其抽样偏差，采取终末病历丙级数/抽检病历数比值进行校正。

(4)终末病历得分均值：根据医院终末病历评审标准，所有抽取病历得分计平均分，其值越高越优，为高优指标。

考虑到各指标在管理中发挥的作用不同，为更科学地评价病历的整体质量，对指标权重征求专家意见，进行平均值计算，设定指标权重比例分别为0.2、0.3、0.22、0.28。

2.分析方法

2.1 编秩(R)各指标按以下原则进行排序编秩。高优指标最大值编以最高秩次，最小值编以1，如终末病历得分均值、终末病历归档率。低优指标最大值编以1，最小值编以最高秩次，如运行病历超时条目、终末病历丙级数。

2.2 计算加权秩和比(WRSR)。将学科根据工作特点分为内科学科和外科学科，根据加权秩和比的计算公式式中M为指标数(本文为4) ，n为分组数(本文为内科数16，外科数22)。根据公式分别计算出各科室病历质量的加权秩和比WRSR。

2.3 确定分档。使用SPSS统计软件拟合线性回归分析方程，研究WRSR的分布，基于WRSR值对评价对象的优劣进行排序分档。

结果

1.各学科病历质量加权秩和比。将学科根据工作特点分为内科学科和外科学科，根据公式分别计算出各科室病历质量的加权秩和比WRSR详见表1、表2。

表1 内科学科病历质量加权秩和比

表2 外科学科病历质量加权秩和比

2.确定WRSR分布情况。将WRSR值从小到大排列，计算频数f和累计频数Σf，并据此查《百分数与概率单位对照表》，求其所对应的概率单位Probit值，结果见表3、表4。

表3 内科学科病历质量加权秩和比

表4 外科学科病历质量加权秩和比

3.计算回归方程。以概率单位值Probit为自变量，WRSR值为因变量，求线性回归方程。经相关分析和回归分析得出，WRSR服从正态分布，加权秩和比与概率单位值具有显著的正相关性(其中内科学科R2=0.964，外科学科R2=0.984，p值均＜0.001)，它们之间的线性回归方程为内科学科WRSR=-0.3932+0.1684Y，外科学科WRSR=-0.5566+0.211Y，经过方差分析，所求线性回归方程具有统计学意义(内科学科 F=379.061，外科学科F=1276.597，p值均＜0.001)。

4.分档排序。在经典秩和比分析法中，可根据概率分布进行分档。按合理分档数表[6]，根据理论估计值及分布拟对内科学科16个研究对象、外科学科22个研究对象分为上、中、下3档，详见表5。

表5 各科室病历质量分档结果

分档间进行方差分析，内科学科F=40.138，外科学科F=58.427，p值均＜0.001，分档差异明显。

讨论

根据上述结果，病历质量需要重点关注的内科学科有2个科室，其中A科室运行病历时效、丙级病历数量及终末病历得分三项指标均为最低，说明其日常书写时限、终末病历书写质量均应加强，B科室的主要问题在终末归档方面急需加强。病历质量需要重点关注的外科学科有3个科室，其中AA科主要问题在终末病历归档，BB科室主要问题在运行病历时效和终末病历归档，CC科室主要问题在终末病历质量。为科室的下一步工作指明了方向。

病历质量是临床医疗工作质量的重要组成部分，贯穿医疗的全流程，传统的绩效考核手段多采取单一指标进行评价，如丙级病历份数，受抽样机率、科室工作强度、疾病复杂程度等多种因素影响，不够客观、全面。利用加权秩和比法是目前使用的综合评价方法[7-8]，对病历书写的多个质量指标进行综合评价，并结合权重突出管理重点，可以科学、客观地进行科室排位，更有助于实现综合绩效考核，并全面推动科室加强全流程的病历质量管理。