药品集中带量采购对医药机构的影响研究

□ 陈振宇 CHEN Zhen-yu 陈方亮 CHEN Fang-liang 陈波 CHEN Bo

药品集中采购是省、市、自治区统一招标采购以有效降低药品费用的政策，在前期的实践中，药品集中采购规范了医疗机构与药企间的购销行为，减少了药品流通的中间环节，起到了减轻患者用药负担和控制医保机构费用支出的作用。由于药品招标、采购、使用环节涉及多方利益，只招不采、二次议价、医保无相关配套政策、配送商和药企的回款周期得不到保证等问题已经严重制约了药品集中采购政策的执行，特别是有些企业为了提高利润，避免有效的投标竞价，不断变换规格，导致药品品种、规格、剂型越来越多，淡化了市场的竞争机制，阻碍了药品价格进一步下降，以及招采药品的使用。

为了进一步降低药品价格，减少医保资金支出，推进医保药品支付标准全覆盖，医保药品集中带量采购应运而生，将药品的招标、采购、使用、医保资金垫付和结算、企业的回款进行有效整合，让中选企业的药品采购数量和资金回款周期得到保证，投标各方形成竞争，中选企业的药品价格大幅下降。表1对两种药品价格进行对比。

表1 恩替卡韦分散片和奥美拉唑肠溶胶囊的价格分析

要弄明白药品有如此降价幅度的原因，首先要了解药企的投资盈亏平衡基本模型：QP=CvQ+Cf式中，Q为产量，P为价格，Cv为单位产品可变成本，Cf为固定成本。药企的固定成本主要由厂房、设备、技术等前期投入组成，它是企业的主要成本，也是沉没成本。不管生产不生产药品，或生产多少药品，已投入的固定成本是无法改变的。唯有提高生产销售量才能让分摊到每盒或每支药的固定成本下降。例如，某药企的固定成本投入为1000万，假设生产销售量为100万盒，每盒分摊的固定成本为10元；假设生产销售量为1亿盒，每盒分摊的固定成本为0.1元，相差100倍，即“量决定价”。所以要让药品的销售价格大幅下降，最好的办法就是让药企药品销量大幅增加。药品集中带量采购自2019年底开始于我省，因中选药品普遍常用、疗效确切、质量可靠、价格便宜等特点，迅速在我省得到推广，极大地降低了药品费用，降低了医保和病人负担。本研究通过对台州恩泽医疗中心(集团)的三家公立医疗机构和药企的长期相关数据进行统计分析，旨在了解医院的药品成本变化和药企的各成本费用支出情况，为医药机构的长远发展提供参考。

医院资料分析

1.资料与方法。由于各院的采购入库基础数据由不同工作人员维护，维护信息存在着各种差异，多院区跨院区的信息采集不能进行完全有效的整合，统计工作繁锁。我集团在采购平台实现了药品信息流、商流、资金流的“三流合一”，根据平台药品基础信息的唯一性和多维度等特点，利用电子表格的数据透视表和统计函数的快速统计功能，简化了信息统计工作，实现多维度统计。通过平台提取各医院2018年第一季度到2021年第一季度的药品采购信息，包括药品编码、药品名称、剂型、规格、生产企业、采购价格、数量、来源名称等信息。

2.按院区统计各季度所有带量药品采购量。由图1可知，随着中选品种数的增加及使用量的上升，各医院集中带量采购药品金额连续五个季度增长明显，但由于中选品种价格低廉，2021年第一季度的全集团药品集中带量采购金额为959.13万元，相对其单季度20865.86万元总采购金额只占比4.60%。单纯从采购金额角度来统计分析，无法明确药品集中带量采购对药品成本降低的贡献度，需要进一步测算药品集中带量采购能节省多少药品费用。

图1 医院药品集中带量采购情况

3.方法。选择所有带量中选药品与2019年未实施政策前的同品种药品，进行等规格剂量的单位价格对比，按等规格剂量计算各个中选药品的降价额度；如存在多个对应的同品种情况，按等规格剂量计算各自采购的比例，综合计算等规格剂量的降价额度；再乘以中选药品采购量，最后累加来测算对应的原在用同品种费用金额和节省下的药品金额，见图2。

图2 医院药品集中带量采购金额及节省药品金额

4.结果。药品集中带量采购自2019年年底开始，逐季呈上升趋势，到2021年第一季度，累计采购中选药品金额3355.8万元，转化为同品种费用累计测算金额11909.3万元，相对实施前医院累计减少药品费用支出8553.5万元。

药企资料分析

1.资料与方法。截至2021年3月31日，浙江省已推进药品集中带量采购品规数共计195个，其中药品集中带量采购中选品种数最多的企业为浙江华海药业股份有限公司，品种数达15个，占比7.69%。可以确定华海药业是药品集中带量采购实施最典型的企业，下载华海药业近4年对社会公开的企业财务报表，进行成本分析。

2.方法。收集药品生产企业2017年至2020年财务数据，根据公式利润=销售收入-成本，计算药企收入与成本。企业生产成本主要由研发费用、营业费用、销售费用、管理费用构成，按年报逐年提取利润表中的营业总成本中主要的四类费用信息，并计算形成如下表格。

表2 药品生产企业四费结构

3.结果

3.1 药企为了提高质量，促进产品生产研发，掌握自主产权，就需要大力度的投入人员和资金来研发，促进药企的可持续发展，研发费用投入占比逐年上升，从2017年的3.53亿元开始，2018年为3.97亿元，增长率为12.46%；2019年为4.67亿元，增长率为17.63%；2020年为5.66亿元，增长率为21.19%；近几年实现双位数的增长，特别是开展药品集中带量采购后，研发费用增加超过20%。可见药企对研发的重视程度。

3.2 营业费用在2017—2020年分别为22.03亿元、20.50亿元、21.26亿元、23.52亿元，营业费用随着营业总收入的增加，金额上呈现增长趋势，但在四费之中的占比呈现下降趋势，说明随着生产工艺和流程的改善，单位药品生产成本呈下降趋势。

3.3 销 售 费 用 在2017年 为9.05亿 元，增 长 率47.15%；2018年12.94亿元，增长率42.98%；2019年9.61亿元，增长率为-25.73%；2020年9.96亿元，增长率3.64%；销售费用在药品集中带量采购实施前增长迅速，而在政策实施后又快速回落，并且在四费中占比下降非常明显，主要是药品集中带量采购的推进有效地促使华海药业降低自身的销售费用、削减销售人员的数量[1]。说明药品集中带量采购实现了减少流通环节中的成本支出，降低了医务相关人员的廉洁风险。

3.4 管理费用占比上升且费用逐年提高，反应了管理人员通过努力实现营业费用占比与销售费用占比同时下降，可以促进企业降低成本支出提高效益，提升管理人员的工资福利待遇。

讨论

1.显著改善公立医院运行绩效，提升资金运转效率。药品集中带量采购在保证药品质量安全和药品供应的前提下，最大可能地压缩了配送企业与医院选择药品的自主权，降低药品流通环节的水分，不仅保证药品质量和药品供应，又净化了医药市场，给公立医院成本结构带来巨大变化。随着药品集中带量采购中选品种和使用量的逐渐增多，患者药品费用比重将大大降低，在促进合理用药的同时减少了患者费用支出，让百姓得到了实惠。药品集中带量采购有利于医院的成本控制，首先，医保部门为了落实药品集中带量采购的政策为医院提供了药品预付款，确保医疗机构资金充足；其次，药品集中带量采购后药品价格明显下降，使得医院有激励机制在药剂科配置摆药机和发药机，提升了药品管理效率和用药安全性；再次，药价下降后药品占用医院的存货金额也随之下降，可有效的提升资金运转效率。

2.提升国产药品的企业竞争力和品牌影响力。药企的销售费用一直在成本管控中占很高比例，主要原因是服务的客户数量多和相关流通环节多。中选药品集中带量采购的药品后，公立医疗机构按签定的药品集中带量采购合同执行采购，并由各级医保部门督促进度完成情况；并且生产企业可自主选定配送能力好、信誉度好、财务状况好的经营企业来配送中选品种，极大节省了销售费用支出。药品集中带量采购促进药企的有效整合，淘汰自主研发能力弱、竞争力差的药企，减少无序竞争，让优质药企获得更多的市场份额，进而提高研发能力，形成良性循环，促进仿制药质量提高和新药开发。

3.提升配送企业和社会药店的服务能力。药品集中带量采购后药品的价格大幅下降，在配送费率不变的情况下，赚取的配送费下降，企业的营业收入也随之下降，弱小的配送企业将面临被淘汰的风险。配套政策的落地促使公立医院机构在30日内的支付药品款，解决了配送企业回款难的困难，迅速降低企业的负债率，财务运行成本有效降低，企业现金流明显改善。能全方面为医院质量、安全、信息服务，提升药品物流信息化和数据化建设的配送企业将更多获得生产企业和医疗机构的青睐。以药品为主要收入的药店直接面对药品价格下降带来的冲击，能与医疗机构现实信息有效互动，以大数据管理为基础的多功能智慧药房将改变以往传统单一的人工售药服务。