分级分区管理在医院急诊危重病人救治中的应用与效果分析

□ 钱佳 QIAN Jia 王青伟 WANG Qing-wei 励迪鹏 LI Di-peng 沈小利 SHEN Xiao-li 芦晓艳 LU Xiao-yan

急诊科是重症病人最集中、病种最多且抢救及管理任务最繁重的科室，承担着急、危、重病人急救医疗服务[1-2]。急诊科拥挤现象由来已久，急诊危重病人滞留已成为阻碍急诊患者救治的主要原因[3-4]。国际蓝十字会将6小时作为急诊滞留的界限，如何有效缓解急诊危重病人滞留问题成为医院及急诊科室关注的焦点[5-6]。研究指出床位状况、病人病情涉及多科室等是急诊危重病人滞留的影响因素[7]，2011年急诊四级三区管理模式实施以来，分级分区管理在急诊科取得了明确的效果，被证实对提高急诊工作效率、促进护理质量和提高病人抢救成功率有积极作用[8]。但现阶段，分级分区管理在三级公立医院急诊危重病人救治效果仍处于探讨阶段，本研究对三级公立医院急诊科收治的214例病人分别实施常规方案管理与分级分区管理，通过比较滞留时间、住院时间、医疗费用、管理效果、不良医疗事件发生率等方面差异，为改善急诊危重病人滞留提供依据。

资料与方法

1.一般资料。选取2020年6月—2021年6月期间收治入住医院急诊科病人214例为对象展开临床对照性研究。(1)入选标准：年龄＞18岁；急诊危重症病人，损伤涉及的解剖部位≥2个；损伤严重程度评分(ISS)[9]＞16分；病人及其家属知晓本次研究内容和意义，签署书面知情同意书。(2)排除标准：合并严重精神疾病；合并感染性疾病或传染性疾病；合并自身免疫性疾病。将2020年6月—2020年12月收治的106例病人纳入对照组，2021年1月—2021年6月收治的108例病人纳入观察组。本研究经医院伦理委员会批准同意后进行。

2.研究方法

2.1 对照组采用常规方案管理，由急诊科护士对急诊危重病人进行转运，转运前核实病人医嘱，电话通知有关科室做好病人的接收工作，填写急诊危重病人转运交接单，到科后与科室护士对接工作，对病人进行常规流程管理。

2.2 观察组采用分级分区管理，由具备3年以上急诊工作经验的医护人员进行管理。(1)分级护理管理：参照国家卫生健康委出台的急诊分级工作有关规定，结合病人病情进行分级管理，1级濒危病人，医护人员需提前到场，确保可能用到的医疗资源提前准备充分，做好急救前准备工作，同时开放绿色通道，于第一时间将病人送入抢救室，密切观察病人的生命体征。2级急危重症病人，需重视易转为1级的病人，并严密监测病人生命体征，优先救治时间确保在10分钟以内，护理期间护理人员需每间隔一小时巡视一次，期间为病人及家属开展健康宣教。若病人出现病情分级上调，需及时优先安排接诊。(2)分区护理管理：将急诊室分为三个区域(红色区、黄色区、绿色区)，红色区为抢救室，黄色区为诊疗室，绿色区则为就诊区，每个区域均进行封闭管理，要求急救医护人员需具备全面急救相关知识和技能，并熟练急救室内各仪器和设备的使用方法，由资质高且工作经验丰富的护理人员担任各个区域的负责组长，协调急诊科病人的救治工作，包括病人处置、辅助检查、急诊滞留之绿色通道开放、各科室对接等，要求医护人员间有良好的协调性和团结性，相互协助做好各项抢救工作，管理期间及时为病人给药、输液、吸氧等抢救工作，严密监测病人的生命体征，及时做好健康教育工作。

3.观察指标

3.1 两组急救各项指标比较，包含就诊至处置时间、辅助检查耗时、急救总时间和急诊滞留发生率的比较。

3.2 两组急诊管理质量评分比较，包含就诊秩序评分、转运交接评分、用药指导评分、医患沟通评分的比较，采用本院自制评分量表评估两组医护团队对病人的急诊管理质量，量表包含就诊秩序、转运交接、用药指导和医患沟通内容，每项条目评分满分100分，评分越高表示急诊管理质量越高，管理后进行评分。

3.3 两组病情恶化事件发生情况比较，包含心律失常、血氧饱和度降低、休克、急救死亡发生率的比较。

3.4 两组医疗费用、不良事件发生率比较，不良事件包含交叉感染、意外拔管、输液不畅、医疗缺陷、医疗纠纷。

4.统计学分析。采用SPSS22.0统计学软件进行处理。计量资料使用均数±标准差(±s)来表示，组间对比采用独立样本t检验。计数资料以例(%)描述，行组间χ2或连续校正χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

结果

1.两组临床资料比较。两组性别、年龄和体质量指数(BMI)等一般资料比较差异无统计学意义(p＜0.05)，见表1。

表1 患者基本情况

2.两组急救各项指标比较。观察组就诊至处置时间、辅助检查耗时、急救总时间较对照组明显缩短，急诊滞留发生率较对照组明显降低(p＜0.05)，见表2。

表2 患者急诊救治情况

3.两组急诊管理质量评分比较。观察组就诊秩序评分、转运交接评分、用药指导评分较对照组明显高(p＜0.05)，两组医患沟通评分比较差异无统计学意义(p＜0.05)，见表3。

表3 两组患者管理质量评(分,±s)

表3 两组患者管理质量评(分,±s)

指标 观察组(n=108) 对照组(n=106) t p就诊秩序评分 91.24±8.65 79.69±8.13 10.061 ＜0.001转运交接评分 89.99±9.04 72.39±8.07 15.015 ＜0.001用药指导评分 85.11±8.13 76.34±7.67 8.114 ＜0.001医患沟通评分 82.37±8.91 83.03±8.53 0.553 0.581

4.两组病情恶化事件发生情况比较。观察组病情恶化事件总发生率较对照组明显低(p＜0.05)，见表4。

表4 两组患者病情恶化事件发生情况[n(%)]

5.两组医疗费用和不良医疗事件发生率比较。观察组医疗费用较对照组明显低，不良医疗事件总发生率明显低于对照组(p＜0.05)，见表5。

表5 患者医疗费用与不良医疗事件发生情况

讨论

2012年卫生部发布《医院急诊科规范化流程》对候诊及留观时间提出了明确的时间要求，急诊候诊时间需＜30分钟，留观时间不长于72小时[10]，但推行至今大多数三级公立医院较难实现。造成急诊高危病人滞留的原因包括：医患双方对急诊认识不足、急诊收治流程不规范、急诊软件资源的欠缺、科室床位周转率低、急诊室硬件资源不足、分级诊疗制度落实不到位等。而急诊危重病人的滞留一方面增加了病人住院时间及医疗费用，另一方面导致病人对医疗服务的满意度降低，严重阻碍急诊中心的高效运转[11]。本研究以急诊危重病人滞留原因中的分级诊疗制度落实不到位这一原因为出发点，探究分级分区管理对降低急诊危重病人滞留和提升管理效果等的作用，以期为急诊危重病人的高效救治提供参考。

谭莹研究[12]表明，分级分区管理模式在急诊多发伤分流中发挥一定作用，依据病人分区就诊及病情分级程度不同为其制定分级分区管理方案，可明显提高急诊室分流效率。胡汝均等研究[13]指出，分级分区管理在急诊病人救治过程的应用中，将危重病人的成功救治率由原来的97.7%提升至98.4%，分级分区管理实施五年间无任何纠纷投诉事件，且可有效确保急诊科病人的合理分流。本次研究结果显示，就诊至处置时间、辅助检查耗时、急救总时间、急诊滞留发生率组间比较差异有统计学意义，表明分级分区管理在急诊危重病人应用中，可明显缩短病人急诊救治时间，提高危重病人急诊救治效率，同时有效减少急诊滞留的发生。急诊分级分区管理中将急诊危重病人按病情严重程度进行分级，并依据病人空间分布将急诊诊治区分为红、黄、绿三区，确保急危重病人得到及时有效救治，对医疗资源进行合理分配[14]，从根本上提高病人急诊就诊的效率，有效降低病人急诊滞留风险，与陈兵等报告内容[15]基本相符。

本研究结果还显示观察组就诊秩序评分、转运交接评分、用药指导评分较对照组明显高，两组医患沟通评分比较差异不明显，提示分级分区管理模式在急诊危重病人管理中可明显提高急诊管理质量，有效维持就诊秩序、转运交接及用药指导等，分级分区管理模式的应用可促进急诊科在布局及功能上得到有效的改进，利于急诊危重病人在不同区域得到充分有效的管理，促进急诊危重病人急诊管理质量的提升，间接降低急诊危重病人的滞留[16-17]。此外，本研究结果还显示观察组医疗费用、病情恶化事件总发生率、不良医疗事件总发生率较对照组明显低，初步说明分级分区管理模式应用于急诊危重病人救治中，可明显减轻病人的经济负担，利于病人的及时救治，有效防止病人病情恶化，同时分级分区管理模式应用可明显降低急诊危重病人不良医疗事件的发生风险，提高急诊危重病人的救治效果。

尽管本研究初步证实分级分区管理模式在急诊危重病人中有明确管理效果，但鉴于目前三级公立医院急诊数量多、任务繁重，绝大多数医院在急诊分级分区管理模式的施行过程中仍存在不足(如病人数量多导致执行难度大、硬件设施不足、执行不规范等)。考虑可通过有效改进分级分区管理模式以获取优化的管理措施：(1)充分利用信息化手段，借助互联网技术，以健康数据库为基础，优化临床路径，成立专门的智能分诊小组，提前做好统筹安排等，由智能小组提前统筹安排病房床位，以有效缓解危重病人滞留问题。(2)重视急诊科基础建设，定期改善医院急诊科硬件设施，强化基础设施的建设，确保每辆救护车设备的齐全以及设施的安全，做到B超机及心电图机等常用设备的普及。(3)落实分级分区管理制度，在医院医疗资源有限的情况下对实现病人双向流动和降低科室床位周转难度尤为重要。针对公立医院急诊滞留的现状，必要时可考虑将病人由上级医院向下级医院转诊，建议在有关部门的协调下，尽快构建区域医疗网络，及时打通三级公立医院向下级医院转诊的渠道，建立“一对多”下转途径，以有效降低三级公立医院危重病人滞留风险并提高三级公立医院危重病人的救治效率。

总之，本研究初步证实分级分区管理在降低三级公立医院急诊危重病人滞留中有明确作用，同时可明显提高危重病人的急诊救治效率。但本研究样本量少且病人主要来源于同一家医院，研究结果缺乏一定代表性，未来还需进一步开展大样本量多中心的相关研究。