头部穴位透刺联合中药熏洗治疗小儿脑瘫的疗效及对脑血流、运动功能的影响

郭文杰，刘文春，谭 琼

小儿脑瘫是由于妊娠至新生儿阶段非进行性脑损伤所导致神经发育障碍症候群，包括中枢性姿势和运动障碍、活动受限等，是导致小儿残疾的重要因素[1-2]。研究显示，小儿脑瘫占所有活产胎儿的0.1%～0.5%[3]，多伴有癫痫、智力低下、语言障碍等临床表现，对患儿的生长发育产生严重影响，也给患儿家庭带来巨大的精神负担[4]。目前，国内外对于小儿脑瘫治疗多采用物理治疗、药物治疗、康复训练等方法，但仍有部分患儿疗效并不显著，其运动功能改善情况并不理想[5]，探索一种经济、有效、安全的小儿脑瘫治疗方法成为研究的热点。中医理论认为小儿脑瘫的发生与先天精血亏损、后天气血不足密切相关，精血不足则脑髓空虚、心神失养，髓海受损致元神失主，筋脉失养，四肢拘挛不用，而发本病[6]。针灸和中药在小儿脑瘫的治疗中发挥重要作用。本研究探讨头部穴位透刺联合中药熏洗治疗小儿脑瘫的疗效及对脑血流及运动功能的影响，以期为临床提高小儿脑瘫的治疗效果提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017年2月—2020年8月于恩施州中心医院就诊的脑瘫患儿96例，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组48例。观察组男29例，女19例；年龄1～9(6.88±1.85)岁；体重9.83～27.41(17.23±4.13)kg；疾病分型：痉挛型21例，不随意运动型12例，肌张力低下型9例，共济失调型6例。对照组男27例，女21例；年龄1～10(6.46±1.79)岁；体质量9.91～27.66(17.56±4.50)kg；疾病分型：痉挛型19例，不随意运动型11例，肌张力低下型11例，共济失调型7例。两组患儿一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①符合小儿脑瘫的西医诊断标准[7]；②中医辨证为肝肾亏虚[8]，③1岁≤年龄≤10岁；④患儿监护人知情同意，并签署知情同意书。排除标准：①曾接受相关治疗；②颅脑创伤、炎症、肿瘤所致的继发性癫痫；③癫痫频繁发作或严重智力障碍，不能配合治疗及随访；④惧怕针灸或不接受中药治疗；⑤心、肝、肾严重疾病者；⑥正在参加其他临床试验者。

1.3 治疗方法 对照组接受常规康复训练，包括平衡和步态训练、关节的被动牵拉训练、肌肉力量的增强训练等，根据患儿的具体情况制定相应的训练方案，借助康复器械进行肢体的主动、被动活动，根据病人情况给予作业疗法和语言训练，作业疗法包括肢体协调性的训练和患儿注意力的训练，语言训练包括听、说、读、写训练和口腔按摩训练等。观察组在对照组基础上接受头部穴位透刺和中药益肾通络方熏洗。头部穴位透刺：百会透太阳，针具选择0.30 mm×40 mm华佗牌一次性针灸针，取穴位置为百会至两侧太阳穴位连线，无菌乙醇棉球消毒皮肤，针尖向太阳穴方向透刺，两侧都均匀刺入3针，进针角度与头皮呈30°，当针尖部到达帽状腱膜下层时感觉的进针阻力减小，将进针角度调整为与头皮呈15°，继续刺入，直至刺入深度为25 mm；体部穴位取五脏俞肾俞、肝俞、脾俞、心俞、肺俞，上肢活动不利配外关、曲池、合谷、中渚；下肢活动不利配足三里、太冲、三阴交、风市、伏兔。五脏俞采用补法，四肢穴位采用平补平泻法，留针均为30 min，上述治疗每日1次，每周治疗6次。中药熏洗，药物应用益肾通络方，组方：乳香10 g，没药10 g，狗脊10 g，肉桂10 g，鸡血藤15 g，川芎15 g，红花15 g，当归20 g，白芍15 g，丹参15 g，牛膝15 g，伸筋草15 g。患儿俯卧于治疗床，药物温度控制在38 ℃左右，先进行15 min熏蒸，之后温度稍下降后予以10 min洗浴。中药熏洗为每日1次，每周治疗6次。两组均进行8周的治疗后观察疗效。

1.4 观察指标

1.4.1 运动功能评价 治疗前后应用粗大运动功能量表(GMFM-88)[9]评价粗大运动功能，GMFM-88共包括坐、跪和爬、站立运动、走和跑、卧位和翻身5个功能区88个项目，各项目评分范围0～3分，评分越高表示功能越好。应用Peabody 精细运动发育量表[10]评价精细运动情况，Peabody包括抓握功能区(26个项目)、视觉-运动综合功能区(72个项目)，评分越高表示精细运动功能越好。

1.4.2 痉挛程度和肌张力恢复情况 治疗前后应用临床痉挛指数(CSI)[11]评价两组痉挛程度，CSI共包括肌张力(0～4分)、腱反射(0～8分)、阵挛(0～4分)3部分，评分越高表示痉挛程度越严重；应用改良Ashworth量表[11]评价肌张力情况，评价肌肉包括腓肠肌、内收肌和腘绳肌，评分标准采用0～5分的6级评分法，评分越低表示肌张力越高。

1.4.3 脑血流指标 治疗前后对两组患儿进行经颅多普勒超声测定，记录两侧大脑中动脉(MCA)、大脑前动脉(ACA)、大脑后动脉(PCA)平均血流速度，仪器应用德国 Companion Ⅲ型彩色经颅多普勒超声诊断仪。

1.4.4 实验室检查 于治疗前后采集两组清晨空腹静脉血，高速离心后分离血清，应用化学发光法测定血清胰岛素样生长因子-1(IGF-1)和脑源性神经营养因子(BDNF)水平，试剂盒均购自北京泰格科信生物科技有限公司，操作过程均严格按照试剂盒说明书进行。

2 结 果

2.1 两组运动功能评分比较 治疗前，两组GMFM-88评分、Peabody评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组GMFM-88评分、Peabody评分均高于对照组(P<0.01)，差异均有统计学意义。详见表1。

表1 两组GMFM-88、Peabody评分比较(±s) 单位：分

2.2 两组CSI评分比较 治疗前，两组肌张力、腱反射、阵挛评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组肌张力、腱反射、阵挛评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表2。

表2 两组CSI评分比较(±s) 单位：分

2.3 两组改良Ashworth量表评分比较 治疗前，两组内收肌、腘绳肌、腓肠肌肌张力评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组内收肌、腘绳肌、腓肠肌肌张力评分均低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表3。

表3 两组内收肌、腘绳肌、腓肠肌肌张力评分比较(±s) 单位：分

2.4 两组MCA、ACA、PCA平均血流速度比较 治疗前，两组MCA、ACA、PCA平均血流速度比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组MCA、ACA、PCA平均血流速度均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表4。

表4 两组MCA、ACA、PCA平均血流速度比较(±s) 单位：cm/s

2.5 两组血清IGF-1、BDNF水平比较 治疗前，两组血清IGF-1、BDNF水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组血清IGF-1、BDNF水平均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。详见表5。

表5 两组血清IGF-1、BDNF水平比较(±s) 单位：μg/L

3 讨 论

中医理论认为小儿脑瘫属“痴呆”“五硬”“五软”等范畴，认为本病病位在脑，与肝、脾、肾关系密切。《灵枢·海论》记载：“脑为髓之海”，认为脑为元神、精明之府，髓海空虚、心神失养、督脉瘀阻、元神失主、四肢不用是小儿脑瘫发生的主要病机[12]，因此，醒脑开窍、补益脑髓、通条督脉是本病主要治疗原则。头部为诸阳之会，内藏脑髓，统领全身脏腑功能，且经络密集，针刺头部腧穴可疏经通脉、通清利窍、调达诸阳，从而健脑益智、充实髓海。穴位透刺是一种特殊的针刺方法，是将针具刺入一个穴位后按照一定方向透达另一穴位的针刺方法，具有针刺穴位少、刺激穴位多、针刺力度大等优势，在强化针感、疏通经络方面较常规针刺存在一定优势[13]。百会为督脉要穴，可连贯全身经穴，通达阴阳脉络，针刺该穴可充实髓海，醒脑宁神开窍。本研究采用百会透刺太阳针法，百会穴、太阳穴所处位置涵盖顶、额、颞三区，跨越督脉、足少阳胆经、足太阳膀胱经，其中督脉为阳脉之海，言背部入络于脑，可统领周身之阳气；足太阳膀胱经起于内眦，上额，止于颠顶，主一身之表；足少阳胆经起于瞳子髎穴、止于足窍阴穴，3条阳经从头至足，纵贯全身，可通调周身之阳气，促进气血运行，贯髓入脑，可充实髓海，醒脑开窍[14]。配伍五脏俞，可通调五脏之神，使之气血阴阳平衡，同时针刺外关、曲池、合谷、中渚、足三里、太冲、三阴交、风市、伏兔等四肢穴位，以利调节机体精气，精气运行顺畅，则肢节往来通利[4]。现代医学研究证实头针治疗可增加大脑皮质相应区域血流量，有利于改善神经细胞和神经纤维功能，进而促进大脑皮质神经网络的完善[15]。

中药熏洗也是中医传统外治法之一，宋代《太平圣惠方》中记载了中药熏洗对小儿肢体痉挛的治疗，“李叶煎汤……温洗浴儿……治疗反倒天矫，其状似痫”。益肾通络方由川芎、当归、丹参、牛膝等12味中药组成，其中川芎、红花、丹参可活血化瘀通络，鸡血藤、当归可补血、活血，以祛瘀血，生新血；伸筋草可伸筋活血，肉桂、乳香、没药可活血通络、散血祛瘀止痛；狗脊补益肝肾、强筋壮骨；白芍可养血敛阴、柔肝止痛，牛膝活血通经、引药下行，并可补肝肾、强筋骨。全方配伍可补益肝肾、通经活血。中药熏洗使药物有效成分通过皮肤、穴位、孔窍直接吸收，避免了肝脏的受过效应，以利于更好地发挥疗效。中药熏洗的温热效应有利于机体气血的运行和阴阳的调理。本研究结果显示，治疗后观察组GMFM-88、Peabody评分均高于对照组，CSI评分、Ashworth量表评分均低于对照组(P<0.01)，提示头部穴位透刺联合中药熏洗有利于缓解肌痉挛、降低肌张力，改善患儿的运动功能。MCA、ACA、PCA平均血流速度反映了脑动脉的血流状态和脑组织的血液灌注情况，本研究结果显示，治疗后观察组MCA、ACA、PCA平均血流速度均高于对照组(P<0.01)，可能与益肾通络方内含川芎、红花、丹参等大量活血化瘀类中药有关，这些活血化瘀类中药可有效提高脑动脉血流速度，增加脑组织血液供应。

IGF-1是一种多肽类激素，对生长激素的促进肌肉、骨骼发育和脂肪分解等生理作用均具有明显的促进作用，是儿童及婴幼儿生长发育的调节因子之一，其血液水平可作为评价儿童脑损伤程度的参考指标[16]。BDNF是一种神经营养因子，可促进神经元的分化，对受损的神经元具有修复再生作用，研究表明BDNF等神经营养因子对神经突触的生理功能有调节作用，并可增加神经递质的合成和分泌，使静息的神经突触向活动、有功能的神经突触转化，有利于建立有效的突触连接，修复受损的神经细胞，从而促进运动功能的改善[17]。本研究结果显示，治疗后观察组血清IGF-1、BDNF水平均高于对照组(P<0.01)，提示头部穴位透刺联合中药熏洗有利于上调血清IGF-1、BDNF水平，从而促进神经元的再生和受损脑组织的修复，这也可能是该治疗方案缓解肌痉挛，降低肌张力，改善患儿的运动功能的重要机制。

综上所述，头部穴位透刺联合中药熏洗可缓解肌痉挛，降低肌张力，改善患儿的运动功能，提高脑动脉血流速度，调节血清IGF-1、BDNF水平，治疗小儿脑瘫效果显著。本研究纳入病例数较少，头部穴位透刺联合中药熏洗治疗小儿脑瘫的疗效有待于扩大样本量、增加观察指标进一步验证，具体作用机制也有待于进一步探讨。