血浆蛋白C和蛋白S联合检测诊断静脉血栓栓塞症的诊断价值

黎世贵，高荣理，叶 辉

1三亚市中医院检验科，海南 三亚 572000

2三亚市中医院普外科，海南 三亚 572000

近年来，动静脉血栓栓塞疾病的发病率越来越高，已成为影响全球居民健康的重大公共卫生问题，其中静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）是医院患者非预期死亡的重要原因，也是当前诱发医疗纠纷的根源之一[1-3]。VTE分为深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）和肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE），其形成因素十分复杂，包括遗传性和获得性（如大手术、肿瘤）两类，最终导致患者机体血管内皮损伤、静脉血流瘀滞和血液高凝状态等病理过程，为血栓形成创造了条件[4-5]。临床上，无论是手术患者还是非手术患者，均存在着较高的VTE发生风险，严重威胁患者的生命健康，但患者对于VTE的认知水平仍然较低。一项针对6个发达国家的调查中发现，28%受访者知道PTE的症状，仅19%受访者知道DVT的症状，VTE高危人群的预防比例也较低[6]。而VTE的有效识别可促使患者更早就诊，从而避免致命性PTE，因此，临床上有待进一步提高患者对VTE的认知水平。VTE诊断依赖于血管造影检查，此类检查为侵入性操作，临床应用中受到了一定的限制，因此，寻找可靠、易行的生物标志物成了临床诊断VTE的新出路，其中抗凝和凝血因子一直是临床关注的重点。研究发现，蛋白C（protein C，PC）、蛋白S（protein S，PS）在血栓性疾病中异常改变，而这两种物质是否对VTE具有较高的诊断价值尚不清楚[7]。因此，本研究通过检测PC、PS在患者机体血浆中的水平，分析其对VTE的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2018年11月至2020年5月三亚市中医院收治的VTE患者的临床资料。纳入标准：符合VTE的诊断标准[8-9]，经血管造影或超声确诊；年龄18岁及以上；沟通正常。排除有溶栓史或抗凝药物治疗史患者。根据纳入与排除标准，最终纳入82例VTE患者，根据疾病类型分为DVT组（n＝59）和PTE组（n＝23）。DVT组中，男性38例，女性21例；年龄37～75岁，平均（57.65±8.29）岁；科室：外科37例，内科22例；家族史6例；D-二聚体（D-dimer，D-D）0.62～0.97 mg/L，平均（0.81±0.12）mg/L。PTE组中，男性15例，女性8例；年龄38～76岁；平均（57.95±8.41）岁；科室：外科术后15例，内科8例；家族史3例；D-D 0.64～1.06 mg/L，平均（0.83±0.13）mg/L。选取同期住院的非VTE患者30例为对照组，男性19例，女性11例；年龄35～75岁，平均（56.76±7.81）岁；科室：外科17例，内科13例；家族史4例；D-D 0.32～0.51 mg/L，平均（0.40±0.08）mg/L。三组患者性别、年龄、家族史等临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

所有患者均于清晨空腹采取肘部静脉血4 ml，以3000 r/min离心15 min，取血浆送检。采用发色底物法检测PC活性，采用凝固法检测PS活性。所有操作均按试剂盒说明书进行，ACL TOP型全自动凝血分析仪及配套试剂购自美国沃芬公司。所有患者均统一由本院培训后的专业人员收集PS、PC检测数据，采用双人双录入的形式将数据录入系统，并进行核对、修正。

1.3 观察指标

记录并比较对照组、DVT组和PE组患者血清PC、PS活性情况，分析PC、PS活性与发生DVT、PE的相关性及其对发生DVT、PE的诊断价值。

1.4 统计学方法

应用SPSS 20.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，两组间比较采用独立样本t检验，多组间比较采用单因素方差分析；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；采用Spearman相关性分析PC、PS活性与发生DVT、PE的相关性；采用受试者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲线进行诊断价值分析，计算ROC曲线下面积（area under the curve，AUC）、95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PC、PS活性的比较

3组患者PC、PS活性比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。DVT组、PTE组患者PC、PS活性均明显低于对照组患者，差异均有统计学意义（P＜0.01）。（表1）

表1 3组患者PC、PS活性的比较（%，±s）

表1 3组患者PC、PS活性的比较（%，±s）

注：与对照组比较，*P＜0.01

组别 PC PS DVT组（n＝59） 64.94±7.83* 63.73±9.33*PE组（n＝23） 63.21±9.43* 62.21±7.50*对照组（n＝30） 72.33±8.77 71.65±5.08 F值 9.937 12.142 P值 ＜0.01 ＜0.01

2.2 PC、PS与DVT、PTE的相关性

Spearman相关性分析显示，PC、PS活性与DVT、PTE的发生均呈负相关（P＜0.05）。（表2）

表2 PC、PS与DVT、PTE的相关性

2.3 PC、PS对DVT的诊断效能

ROC曲线分析结果显示，PC、PS两者联合诊断DVT的AUC高于各单项指标。（图1、表3）

图1 PC、PS诊断DVT的ROC曲线

表3 PC、PS对DVT的诊断效能

2.4 PC、PS对PTE的诊断效能

ROC曲线分析结果显示，PC、PS两者联合诊断PTE的AUC高于各单项指标。（图2、表4）

表4 PC、PS对PTE的诊断效能

图2 PC、PS诊断PTE的ROC曲线

3 讨论

VTE是近年来全球关注的话题，其发病率和致残率均较高，是骨科、胸外科、腹部手术后、肿瘤患者等的常见并发症，最常见于下肢深静脉，而栓子的脱落随血液循环进入肺部易诱发PTE，从而危及患者的生命安全[10-12]。VTE的发病具有一定的隐匿性，且临床早期诊断识别率较低，这也加大了中国VTE的防控难度。研究指出，国内VTE发病率和病死率的全国性数据较为缺乏，73.3%的医院形成了VTE预防护理规范，46.7%的医院对外科患者进行了静脉血栓风险评估[13]。因此，有待进一步加强对VTE的防控力度。

VTE发病十分复杂，是后天与遗传多因素相关的疾病，约30%的特发性VTE由基因缺陷引起，至少有88个基因被证实与VTE相关；免疫炎性反应也被证实与VTE有关，其机制错综复杂，一般认为免疫炎症反应与凝血级联反应间存在着密切的相互调节作用；此外，机体的凝血系统异常也是VTE发生的重要机制，在某些条件下机体促凝因子（如P选择素、内皮组织因子）表达上调，抗凝因子（如内皮细胞蛋白质C受体、血栓调节蛋白）等下调，易促使血栓形成[14]。其中，机体PC抗凝途径也与VTE发生相关，该途径由内皮细胞蛋白质C受体、血栓调节蛋白结合的凝血酶所触发，能灭活辅助因子Ⅷa和Ⅴa，从而抑制凝血，若PC存在基因缺陷、活性降低，VTE的发生风险也会增加[15]。本研究也发现，DVT、PTE患者机体血浆PC、PS活性均明显低于对照组，且PC、PS活性与DVT、PTE的发生均呈负相关，提示PC、PS活性越低，患者越容易并发静脉血栓事件。PC、PS是维生素K依赖因子，PC经凝血酶-血栓调节蛋白复合物激活后成为活化蛋白C（activated protein C，APC），PS作为APC的辅因子，与其受体结合时被激活，可增强其对活化凝血因子Ⅴ和活化凝血因子Ⅷ的灭活，因此，这两种物质活性的变化直接影响机体凝血机制的动态平衡[16]。Ikejiri等[17]选取130例VTE患者进行研究，结果显示，12.3%患者缺乏PC，6.2%患者缺乏PS，这两种物质的缺乏与VTE的发生密切相关。Dimri等[18]研究发现，PC、PS及抗凝血酶Ⅲ、APC、同型半胱氨酸均是VTE发生的标志物，这些物质的异常可导致VTE的发生风险显著升高3.5倍，其中以PS缺乏尤为明显。

随着临床上对VTE认知的不断加深，PC、PS逐渐成为血栓性疾病关注的重要指标。研究指出，截至2017年，国内血浆PC、PS活性检测实验室不足3%，但这两个指标与VTE的发生密切相关，因此，抗凝蛋白PC、PS活性检测技术及临床应用有待普及和加强[19]。本研究进一步行ROC曲线分析，结果显示，PC、PS两者联合诊断DVT、PTE的AUC分别为0.847、0.919，均明显高于各单项检测指标，这也提示PC、PS与VTE的发生密切相关，有较高的诊断价值。王凌宇等[20]研究显示，PC在急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）患者血浆中的活性较低，并与APE患者肺动脉阻塞指数呈负相关，其诊断APE患者重度肺动脉阻塞的AUC为0.877，具有较高的诊断价值，与本研究结果类似。

综上所述，PC、PS活性在VTE患者机体血浆中呈下降趋势，其活性与VTE的发生率均呈负相关，两者联合检测对诊断DVT、PTE均具有较高的诊断价值。