腰硬联合麻醉对髋关节置换术患者术后深静脉血栓形成风险与认知功能的影响

秦 莉，胡光俊，原晓晖，刘 林，韩建涛

1 武汉市第三医院麻醉科，湖北 武汉 430060 2 武汉市第三医院普外科，湖北 武汉 430060

髋关节置换术为临床上治疗髋关节创伤与疾病的重要术式[1-2]。部分髋关节创伤、骨性关节炎、类风湿关节炎、股骨头坏死等疾病患者均可通过髋关节置换术获得较好的预后[3-5]。术后深静脉血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）、术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction，POCD）为髋关节置换术的常见术后并发症[6-7]。绝大多数POCD是一过性的，但仍有少数患者可长期出现不同程度的认知功能受损。DVT的发生可导致患肢水肿、疼痛，使术后恢复延迟，甚至可能因血栓脱落诱发肺栓塞而危及患者的生命安全。目前，虽然术后POCD、DVT的发生机制尚未完全清晰，但已知手术麻醉为DVT、POCD发生的危险因素。既往髋关节置换术均于全身麻醉下施术，但全身麻醉易发生麻醉过深，且对患者术后血流动力学的影响较大，可对患者的血管内皮功能、诸多神经递质分泌水平造成较大干扰，加重术后应激反应程度，不仅不利于患者术后恢复，还会增加POCD、DVT等术后并发症的发生风险。随着临床手术与麻醉技术水平的不断发展，目前，腰硬联合麻醉（combined spinal and epidural anesthesia，CSEA）已经能够满足手术麻醉平面的要求[8-9]。本研究客观评估了CSEA对行髋关节置换术患者的麻醉效果及对患者术后DVT、POCD的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年6月至2021年1月于武汉市第三医院接受髋关节置换术治疗的患者的临床资料。纳入标准：（1）接受髋关节置换术治疗；（2）围手术期相关资料完整；（3）美国麻醉医师协会分级为Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）原有免疫功能、认知功能、凝血功能异常；（3）合并心、脑、肺、肝、肾、神经系统等疾病；（4）有镇痛、镇静类药物长期应用史及吸毒史；（5）有DVT病史和/或周围血管疾病手术史；（6）围手术期内有深静脉穿刺置管治疗史；（7）有精神类疾病史。根据纳入、排除标准，共纳入104例患者，根据麻醉方式不同分为全身麻醉组（采用全身麻醉）和CSEA组（采用CSEA），每组52例。全身麻醉组中，男性29例，女性23例；年龄54～74岁，平均（66.15±4.01）岁；体重指数（body mass index，BMI）19.22～25.81 kg/m2，平均（23.25±1.74）kg/m2；手术位置：左侧31例，右侧21例；病因：股骨头坏死17例，骨关节炎23例，类风湿性关节炎7例，其他5例。CSEA组中，男性28例，女性24例；年龄51～76岁，平均（66.65±4.03）岁；BMI 19.02～26.73 kg/m2，平均（23.27±1.78）kg/m2；手术位置：左侧29例，右侧23例；病因：股骨头坏死15例，骨关节炎24例，类风湿性关节炎9例，其他4例。两组患者的临床特征比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 麻醉方法

全身麻醉组患者术前常规禁食、禁饮。进行麻醉诱导，给予舒芬太尼0.3～0.5 μg/kg，顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，静脉注射。麻醉诱导完成后行气管插管；麻醉维持给予丙泊酚0.1 mg/（kg·min），瑞芬太尼0.2 μg/（kg·min）。术中使用麻醉深度监测仪监测患者的麻醉深度。术后给予自控式镇痛泵镇痛。

CSEA组患者于L2～L3行硬膜外穿刺，穿刺成功后，用25 G腰穿针行蛛网膜下腔穿刺，见脑脊液回流后注入0.5%盐酸罗哌卡因注射液10～12 mg；退出腰穿针，随即置入硬膜外导管，导管置入深度3～4 cm，对麻醉平面不足的患者注入1.5%利多卡因。术中使用麻醉深度监测仪监测患者的麻醉深度，视患者的麻醉平面、血压等情况决定是否追加适量局部麻醉药物。术后给予自控式镇痛泵镇痛。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术相关指标，包括麻醉完成时间、手术时间、术中出血量、下床活动时间、术后48 h镇痛药物使用量。观察两组患者术前与术中（切皮至手术完成即刻）的生命体征指标，包括血氧饱和度（blood oxygen saturation，SpO2）、心率（heart rate，HR）、平均动脉压（mean arterial pressure，MAP）。观察两组患者术前与术后1 d的凝血功能指标，包括活化部分凝血活酶时间（activated partial thrombin time，APTT）、凝血酶原时间（prothrombin time，PT）、纤维蛋白原（fibrinogen，FIB）、凝血酶时间（thrombin time，TT）、D-二聚体（D-dimer，D-D）；神经递质指标，包括儿茶酚胺（catecholamine，CA）、脑源性神经营养因子（brain-derived neurotrophic factor，BDNF）、神经生长因子（nerve growth factor，NGF）、5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）；比较两组患者术后3 d内POCD、DVT及其他并发症（恶心、呕吐、头晕、患肢麻木、感觉异常等）的发生情况。

采集全部患者空腹静脉血样5 ml，使用离心机按照3500 r/min的速度离心10 min，离心半径为12.5 cm，分离血清、血浆；使用全自动凝血分析仪检测凝血功能指标；采用酶联免疫吸附测定法（enzyme linked immunosorbent assay，ELISA）检测血清神经递质水平。依据《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南（第三版）》[10]中的标准诊断DVT。依据简易精神状态检查量表（mini-mental state examination，MMSE）[11]评估POCD情况。MMSE满分为30分，得分越高提示认知功能越良好，得分低于24分判定为POCD。

1.4 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计学分析。采用K-S法检验计量资料的分布状态，符合正态分布的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关指标的比较

CSEA组患者的麻醉完成时间长于全身麻醉组患者，下床活动时间短于全身麻醉组患者，术后48 h镇痛药物使用量少于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝6.364、2.060、15.638，P＜0.05）；两组患者的手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者的手术相关指标（±s）

表1 两组患者的手术相关指标（±s）

CSEA组（n＝52）指标 全身麻醉组（n＝52）麻醉完成时间（min） 11.10±2.56 14.54±2.94手术时间（min） 100.49±9.47 101.59±9.29术中出血量（ml） 232.03±26.28231.87±23.48下床活动时间（d） 2.91±0.58 2.70±0.47术后48 h镇痛药物使用量（mg） 39.26±3.94 28.74±2.83

2.2 生命体征的比较

术前，两组患者的SpO2、HR、MAP比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。术中，全身麻醉组患者的SpO2与本组术前比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术中，CSEA组患者的SpO2高于本组术前，两组患者的HR、MAP均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。术中，CSEA组患者的SpO2、HR、MAP均高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝15.170、7.166、11.147，P＜0.05）。（表2）

表2 术前、术中两组患者的生命体征指标的比较（±s）

表2 术前、术中两组患者的生命体征指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

指标 时间 全身麻醉组（n＝52）CSEA组（n＝52）SpO2（%） 术前 97.00±1.09 96.98±0.99术中 97.20±0.88 99.37±0.53*HR（次/分钟） 术前 84.51±4.83 84.78±4.84术中 73.94±5.41* 81.23±4.96*MAP（mmHg） 术前 90.33±6.98 90.98±7.38术中 73.06±5.91* 85.64±5.61*

2.3 凝血功能的比较

术前，两组患者的APTT、PT、TT、FIB水平、D-D水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者的APTT、PT、TT均短于本组术前，FIB、D-D水平均高于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d，CSEA组患者的APTT、PT、TT均长于全身麻醉组患者，FIB、D-D水平均低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝5.666、8.300、5.025、8.575、37.491，P＜0.05）。（表3）

表3 术前、术后1 d两组患者的凝血功能指标的比较（±s）

表3 术前、术后1 d两组患者的凝血功能指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝52）CSEA组（n＝52）APTT（s） 术前 28.22±2.65 27.88±3.05术后1 d 23.04±1.62* 25.02±1.94*PT（s） 术前 12.33±1.02 12.20±0.85术后1 d 9.97±0.78* 11.20±0.73*FIB（g/L） 术前 3.18±0.99 3.17±1.01术后1 d 6.76±1.15* 4.97±0.97*TT（s） 术前 13.99±1.31 13.92±1.19术后1 d 11.01±1.06* 12.01±0.98*D-D（μg/L） 术前 316.70±18.58 317.46±18.64术后1 d 619.46±27.06* 462.19±13.52*

2.4 神经递质水平的比较

术前，两组患者的CA、BDNF、NGF、5-HT水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d，两组患者的CA水平均高于本组术前，BDNF、NGF、5-HT水平均低于本组术前，差异均有统计学意义（P＜0.05）；术后1 d，CSEA组患者的CA水平低于全身麻醉组患者，BDNF、NGF、5-HT水平均高于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（t＝12.608、5.737、8.166、7.927，P＜0.05）。（表4）

表4 术前、术后1 d两组患者的神经递质指标的比较（±s）

表4 术前、术后1 d两组患者的神经递质指标的比较（±s）

注：与本组术前比较，*P＜0.05

指标 时间 全身麻醉组（n＝52）CSEA组（n＝52）CA（ng/L） 术前 327.85±21.79 328.26±21.03术后1 d 389.59±19.51*339.81±20.73*BDNF（pg/ml） 术前 33.94±4.79 34.15±5.07术后1 d 20.86±3.79* 25.48±4.41*NGF（pg/ml） 术前 26.09±2.48 25.95±2.03术后1 d 16.76±1.67* 19.84±2.15*5-HT（ng/ml） 术前 48.17±3.95 47.95±4.14术后1 d 37.73±2.61* 42.74±3.74*

2.5 并发症发生情况的比较

术后3 d内，CSEA组患者POCD、DVT的发生率均低于全身麻醉组患者，差异均有统计学意义（χ2＝4.379、6.029，P＜0.05）；全身麻醉组患者其他并发症的发生率为9.62%，CSEA组患者其他并发症的发生率为3.82%，差异无统计学意义（P＞0.05）（表5）。两组患者的POCD、DVT经对症处理均好转，其他并发症均未经处理而自行缓解。

表5 术后3 d内两组患者的POCD、DVT发生情况[n（%）]

3 讨论

髋关节置换术为诸多髋关节严重创伤与疾病患者提供了获得较好预后的机会[12-13]。但髋关节置换术属于有创性治疗，操作过程需在麻醉状态下完成。而麻醉与手术操作则可能对患者产生影响，使患者形成术后应激反应及出现术后并发症，对患者的术后恢复不利。POCD是指患者发生记忆减退、定向力异常等症状的一组功能障碍[14-15]。POCD可能对患者的认知功能造成长期不良影响，因此，应给予充分重视。DVT为包括髋关节置换术在内的各项骨科手术后的一种常见并发症，诱因较复杂，包括麻醉、长期卧床、发生较大出血后的凝血应激反应、高龄、肥胖等[16-17]。目前，临床上对于麻醉方式的选择与髋关节置换术后DVT、POCD发生的相关性已经达成共识。

全身麻醉与CSEA为髋关节置换术的常用麻醉方式。既往髋关节置换术能够保障手术顺利进行，麻醉效果确切。但由于全身麻醉易导致麻醉过深，使患者出现肌泵功能障碍，患者术中血氧水平下降，血流动力学波动较大，给患者的血管内皮造成过重的负担，从而诱发较剧烈的术后应激反应。另外，术中血流速度减慢、血管内皮损伤等机制促进了DVT的发生。同时，行全髋关节置换术患者的年龄通常较大，静脉瓣功能有所下降，心肺功能有所减弱，手术麻醉深度较深可造成心输出量减少，导致血液循环减慢。髋关节置换术中的出血量亦可诱发患者术后出现凝血应激反应，形成高凝状态，从而促进DVT。随着手术治疗与麻醉技术的不断发展，临床上发现CSEA能够满足髋关节置换术的要求。CSEA是一种新型椎管内阻滞麻醉技术，兼具蛛网膜下腔阻滞麻醉和硬膜外阻滞麻醉的优势，能够阻断骶神经副交感纤维的传导，获得完善的神经阻滞，且无内脏反应[18-19]。CSEA的麻醉平面易于控制，术中麻醉效果较好，骨骼肌松弛完全，麻醉药物用量更低，因此，对患者血流动力学的影响较小，相关应激反应程度更轻，对血管、神经、血流速度等造成的影响更轻。

本研究结果表明，CSEA组患者的麻醉完成时间长于全身麻醉组患者，提示与全身麻醉患者相比，CSEA的操作较复杂，但两组患者的手术时间无统计学差异，而CSEA组患者的下床活动时间短于全身麻醉组患者，术后48 h镇痛药物使用量少于全身麻醉组患者，提示CSEA不会导致手术时间延长，且术后下床活动时间更早，这对于患者术后尽早开展功能训练、促进术后恢复具有重要意义。本研究亦发现，CSEA组患者术中SpO2更高且血流动力学指标更平稳，提示CSEA能够通过提高患者术后SpO2从而减轻氧化应激反应程度，并能够更好地维持患者术后血流动力学稳定，减轻麻醉对患者血管、神经等的不良影响。经对比可知，两组患者术后均出现不同程度的凝血应激反应，但CSEA组患者的凝血应激反应更加轻微，为降低患者术后DVT的发生奠定了良好基础。麻醉药物对于患者CA、BDNF、NGF、5-HT等神经递质可造成直接影响。因此，本研究中，两组患者的术后各项神经递质水平出现了不同程度改变，而CSEA组患者各项神经递质指标的改变程度更加轻微，对患者术后认知功能的不良影响更小，有助于预防患者术后POCD的发生。本研究结果显示，术后3 d内CSEA组患者POCD、DVT的发生率均低于全身麻醉组患者，提示CSEA能够降低髋关节置换术患者术后DVT、POCD发生风险，与王理萍和章维挺[20]的研究结果相符，但尚未涉及CSEA可降低DVT、POCD发生率的相关机制。

综上所述，与全身麻醉相比，CSEA起效更快，维持时间更长，对患者的血流动力学干扰更小，能够有效降低患者术后应激反应程度，促进患者术后康复，降低术后DVT、POCD的发生风险。