慢性静脉疾病压力治疗相关的循证临床实践指南和共识的质量评价

王爱玲，许晓丹，张 娜，韩冬梅

1 中日友好医院保健部二部，北京 100029

2 吉林大学中日联谊医院淋巴血管外科，吉林 长春 130021

慢性静脉疾病（chronic venous disease，CVD）是指长期静脉系统的形态和功能异常，表现为需要检查和/或干预症状或体征[1]，与静脉疾病相关的症状包括疼痛、肿胀、沉重感、皮肤瘙痒、疲劳等，体征可表现为扩张的静脉（毛细血管扩张、网状静脉、静脉曲张）、腿部水肿、皮肤变化、溃疡等，常采用临床表现-病因学-解剖学-病理生理学（clinical etiology anatomy pathophysiology，CEAP）分级[2]。CVD可能影响全球约1/4的人口，年龄增长、肥胖等因素可能会增加CVD的患病率[3]。随着医疗技术的飞速发展，临床治疗CVD的方法推陈出新，压力治疗一直是CVD最重要的基本方法[4]。近年来，压力治疗受到的关注度逐渐增加，国内外相关的临床实践指南（clinical practice guideline，CPG）和专家共识的制定对其临床疗效与安全性有重要意义。2021年，《血管压力治疗中国专家共识（2021版）》[5]颁布，旨在促进临床压力治疗的规范化。鉴于此，本研究探讨CVD压力治疗相关的CPG、共识的方法学质量，以期为CVD的压力治疗提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 确定问题

根据PIPOH原则确定CPG中所包含的临床问题的定义[6]，其中，应用人群（population，P）为CVD患者，干预措施（intervention，I）为压力治疗，指南使用者（professional，P）为CVD患者提供压力治疗及护理的医护人员，结局指标（outcome，O）为疼痛评分、水肿分级、CEAP分级、静脉临床严重程度评分、生活质量评分等，指南应用的临床环境（healthcare setting，H）为CVD患者进行压力治疗的相关医疗机构。

1.2 文献纳入与排除标准

纳入标准：（1）基于循证的CPG、共识、声明；（2）CPG主题为CVD患者压力治疗；（3）应用人群为CVD患者，年龄≥18周岁；（4）语种为中文或英文。排除标准：（1）重复发表的CPG；（2）CPG的简介、目录、摘要、新闻报道、推荐意见、指南解读等；（3）CPG的翻译版。

1.3 文献检索

在检索策略中使用PIPOH原则中的“P”和“I”的医学主题标题和自由文本术语检索数据库、搜索引擎和指南网站（表1～2）。检索时间为建库至2021年6月30日。2名研究者进行标题和摘要筛选，如有异议则与第3位研究者讨论直到达成一致。通过审查相关搜索结果的标题和摘要，确定每个审查问题的潜在相关研究，随后获得这些潜在相关研究的完整文献。

表1 检索词列表

1.4 文献质量评价工具及评价方法

采用临床指南研究与评估系统Ⅱ（appraisal of guidelines for research and evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）评价纳入指南和共识声明的质量[7]。AGREE Ⅱ评估系统包括6个领域23个主要条目以及2个总体评估条目，每个条目和总体评估条目均按7分划分等级（1分代表很不同意，7分代表很同意），每个领域得分等于该领域中每个条目分数的总和，并标准化为该领域可能的最高分数的百分比，6个领域的分值是独立的。总体评估项目允许评审员对CPG的整体质量做出是否会“推荐”“修改推荐”或“不推荐”的判断。2名接受过循证医学培训的血管外科专业评审员应用AGREE Ⅱ工具对纳入的CPG进行评价。

1.5 统计学方法

采用SPSS 25.0统计学软件计算组内相关系数（intraclass correlation coefficient，ICC）来测量评分员之间的一致性，以标准化百分比作为各领域最终得分，标准化百分比＝（实际得分-最小可能得分）/（最大可能得分-最小可能得分）×100%。

2 结果

2.1 检索结果及纳入CPG的文献基本信息

共纳入CPG和共识8篇[5,8-14]，时间范围为2004—2021年，大部分来自欧洲，仅有1篇来自中国。纳入文献中包括旧版和更新的CPG，因其在内容上变化较大，2篇同时保留。（表3）

表3 纳入8篇文献的基本信息

2.2 评分员间一致性检验结果

2名评分员采用AGREE Ⅱ工具对纳入CPG和共识进行质量评价的信度检验，各领域的ICC＞0.8（P＜0.01），表明评分员对各领域评分结果具有良好的一致性。

2.3 AGREE Ⅱ质量评价结果

8篇文献中，仅序号7、8各领域标准化百分比均大于50%并被推荐使用。8篇文献各领域平均标准化百分比分别为61.1%、48.0%、48.1%、78.9%、41.7%、54.2%，平均总分为4.6分。（表4）

表4 8篇文献 AGREE Ⅱ质量评价的结果

2.4 推荐内容的比较

纳入的8篇文献中，3篇文献[9,11,13]主题内容为医用弹力袜治疗CVD，在医用弹力袜的适应证、禁忌证、压力级别、测量、护理等方面提出了推荐意见。1篇文献[8]主题内容为下肢浅静脉有创治疗后的压迫治疗，在压力治疗的时机、时间、注意事项等方面提出推荐意见。3篇文献[10,11,14]侧重压力治疗的适应证和禁忌证。2篇文献[5,8]则侧重于血管外科疾病中的压力治疗。

3 讨论

3.1 CVD压力治疗相关的循证CPG、共识的质量参差不齐

本研究纳入的8篇文献总分为3～6分，均无6个领域评分＞60%的文献，说明目前CVD压力治疗相关的CPG、共识质量处于中等水平。领域1为范围和目的，本研究纳入8篇文献的范围主要来自标题、导言和副标题，当标准化百分比＞60%时，表明大部分CPG、共识有明确的目标以及与之相关的患者群体。领域2为参与人员，有3篇文献[5,8,14]标准化百分比＞50%，在CPG、共识制定小组成员的贡献和作用部分进行了说明，但均未说明患者是否参与制定，表明多数CPG、共识侧重于确定其目标使用者及指南制定组中管理CVD的不同医疗专业人员的代表性，但是容易忽略收集目标人群（患者、公众等）的观点和选择意愿。领域3为严谨性，在所有领域中评分相对较低，该领域主要评估制定指南的方法，8篇文献均提供了检索证据的数据库和检索策略，但是不够详细，很少有CPG、共识明确提供纳入和排除标准。因此，对于证据强度和局限性的描述，形成推荐的方法，建议与支持证据之间的联系等方面进一步加强。领域4为清晰性，侧重于在CPG、共识中如何方便快速地识别建议以及这些建议的具体性和明确性方面表述的清晰性，大多数CPG、共识在这一领域表现良好，建议通常以框的形式呈现，具体且明确，在文本中穿插的建议被认为不太容易识别（如文献[9]）。领域5为应用性，本研究该领域在所有领域中得分最低，2篇文献[8,14]提供了如何实施压力疗法的实用信息，提供了监督和审计标准，但很少对促进因素和障碍因素进行评估，这表明CPG、共识可为临床医师提供有价值的工具并评估资源需求，但在关于如何较好地监测和审计结果等方面需进一步提高。领域6为独立性，3篇文献[5,13-14]明确说明利益冲突和研究资助者的潜在影响，2篇文献[10-11]简单提到了资金或财务报销，其余CPG、共识在该领域几乎没有说明。

表2 检索数据库列表

3.2 CVD压力治疗相关的循证CPG、共识应注重时效性

在指南更新方面，大多数CPG、共识对更新的具体过程描述甚少，这与其他研究提出的问题一致[15]。指南的更新周期一般是2～5年[16]，但是本研究纳入的指南中仅1篇文献[11]是原指南文献[10]的更新版本，而且更新时间长达10年，文献[8-9]没有更新版本，其余CPG、共识均来自近3年内。总体而言，该领域的指南时效性较差，建议各学术组织应注意审查最新证据并及时更新，也可借鉴目前刚刚兴起的“动态更新”技术，随时落实建议[17]。

3.3 中国血管外科专业人员应按照CPG、共识进行规范化的压力治疗

压力治疗是淋巴血管外科疾病治疗中的重要组成部分，尤其是在淋巴回流障碍、CVD等方面发挥了重要作用[4]。目前，中国尚缺乏大规模的CVD流行病学研究[18]，20世纪90年代一次规模较大的流行病调查涉及5个地区，结果显示，中国CVD患者约1亿例[19]。随着老龄化的进展和生活方式的改变，中国CVD的患病率将越来越多。研究显示，31.9%中国医师倾向于对静脉曲张和深静脉回流患者采用压力治疗[20]，可见压力治疗在CVD治疗中的重要价值。然而，中国当下的压力治疗领域存在基本概念缺乏、名称混乱、治疗方式不规范、压力器具标准不统一等现象，亟须完善压力治疗规范体系，提高相关疾病的诊治水平[4]。2019年《梯度压力袜用于静脉血栓栓塞症防治专家共识》[21]发布，旨在正确应用梯度压力袜降低VTE发生率。2021年《血管压力治疗中国专家共识》[5]颁布，旨在促进临床压力治疗的规范化。这些表明中国血管外科专业人员正在逐步提高对压力治疗的认识并且在为提高压力治疗的水平积极做出努力。专家共识为CVD压力治疗工作提供了指导，未来应促进专家共识在临床实践中的转化，加强压力治疗相关技能的培训[22]，提高临床工作者的知识和技能水平，在临床实践中应用专家共识作为指导，根据临床实践环境和患者的具体需求来制定个性化压力治疗的决策，为患者提供最佳的治疗和护理。

3.4 研究的局限性

本研究仅纳入循证CPG、共识，这意味着排除了共识小组提出的建议。在纳入的CPG、共识中，提供建议的证据通常质量较低，因此，推荐意见的制定仍然依赖于开发小组的经验。AGREEⅡ工具无法评估建议的科学内容和准确性，但有助于提高推荐意见的科学有效性。此外，本研究纳入文献均为英文，存在语言限制和文化背景差异，可能造成发表偏倚和评估偏倚。

综上所述，本文采用AGREEⅡ系统地评估了CVD压力治疗方面有影响力的CPG、共识，对各领域的优势和劣势进行了分析，目前CVD压力治疗CPG、共识的质量参差不齐，在清晰性和独立性方面表现总体较好，2篇文献[5,14]质量较高。中国现有1篇压力治疗相关的专家共识[5]，建议血管外科专业人员在临床实践中应用专家共识作为指导，根据临床实践环境和患者的具体需求来制定个性化压力治疗的决策，以期为患者提供最佳的治疗。