糖尿病下肢动脉硬化闭塞症中医证型与股总动脉内膜中层厚度的关系

鞠燕玲，王 彬

1 山东中医药大学第一临床医学院，山东 济南 250014

2 山东中医药大学附属医院周围血管病科，山东 济南 250014

糖尿病（diabetes mellitus，DM）是中国发病率较高的慢性疾病之一，成年患病率约为10%[1]。DM以血糖升高为特征，随着DM的发展，下肢动脉硬化闭塞症成为糖尿病常见的并发症。糖尿病下肢动脉硬化闭塞症（diabetes lower extremity arteriosclerosis obliterans，DLASO）因脂质等在血管壁沉积，导致粥样硬化和斑块形成，进而引起内膜增生、变厚，最终导致动脉管腔狭窄，甚至闭塞，是DM致残、致死的重要原因。中性粒细胞-淋巴细胞比（neutrophil-lymphocyte ratio，NLR）即血液中中性粒细胞与淋巴细胞的比值，NLR作为新型炎症指标，已被证实与DLASO密切相关[2]，但与DLASO中医证型之间的相关性研究较少。股总动脉内膜中层厚度（common femoral artery intima-media thickness，CFA-IMT）是反映下肢动脉硬化程度的一个可靠的指标，可以通过CFA-IMT数值比较不同DLASO中医证型之间的动脉硬化程度。鉴于此，本研究旨在探讨DLASO中医证型与CFA-IMT的关系，以期为中医的辨证分型提供客观化标准，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2020年1月至2021年8月山东中医药大学附属医院收治的DLASO患者的临床资料。纳入标准：（1）符合DLASO西医诊断[3-4]及中医辨证标准；（2）年龄35～95岁；（3）临床资料完整。排除标准：（1）Ⅰ型DM；（2）活动性感染、急性大出血；（3）伴严重肝肾功能异常、血液系统疾病及恶性肿瘤等疾病；（4）妊娠期及哺乳期女性。根据纳入与排除标准，最终纳入80例DLASO患者，其中男性49例，女性31例；年龄35～95岁，平均（67.68±1.21）岁。根据不同的中医证型将其分为湿热证组及血瘀证组，各40例。

1.2 西医诊断标准

1.2.1 DM诊断标准

参照《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》[3]中DM诊断标准：（1）随机血糖≥11.1 mmol/L；（2）空腹血糖≥7.0 mmol/L；（3）口服葡萄糖耐量试验2 h后血糖≥11.1 mmo/L；（4）糖化血红蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）≥6.5%。典型DM症状（多饮、多食、多尿、体重下降）加上述任意一项即可诊断。

1.2.2 DLASO诊断标准

参照2003年中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会制定的《糖尿病肢体动脉闭塞症诊断及疗效标准（草案）》[4]中DLASO诊断标准：（1）发病年龄多在40岁以上。（2）有糖尿病病史或空腹血糖值升高，尿糖阳性。（3）有慢性肢体动脉缺血表现，包括肢体麻木、怕冷（或怕热）、间歇性跛行、瘀血，肢体感觉减退或皮肤发红灼热，甚至发生溃疡或坏疽，常四肢发病，以下肢为重。（4）各种检查证明有肢体动脉狭窄闭塞性改变，下肢以腘动脉及以远动脉病变最为多见。（5）常伴有高血压、冠心病、高脂血症、肾动脉血管病、脑血管病和眼底动脉血管病变等疾病。（6）排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎、雷诺病、冷损伤血管病等其他缺血性疾病。（7）肢体动脉无损伤检查：彩色多普勒超声检查、计算机断层扫描（computer tomography，CT）、数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）、血管超声、血管光电容积血流图检查证实有肢体动脉狭窄或闭塞；动脉造影以下肢动脉病变为主，腘动脉及以远动脉病变占80%以上，血管病损形态颇似动脉硬化闭塞症，由于广泛的肢体动脉硬化、糖尿病，故动脉侧支血管较少，血管可发生迂曲、狭窄、闭塞；彩色多普勒超声检查示踝部血压测定与肱部血压测定之比明显变小；X线平片检查示主动脉弓、腹主动脉或下肢动脉有钙化阴影。

1.3 中医辨证标准

参照《周围血管疾病中西医诊疗学》[5]中DLASO的中医辨证分型标准：（1）血瘀证，肢体发凉、怕冷、疼痛，肢端、小腿有瘀斑，或足部呈紫红色、青紫色，舌有瘀斑或舌质绛，脉弦涩；（2）湿热证，肢体坏疽感染，脓少，红肿，疼痛，或伴有低热，舌苔白腻或黄腻，脉滑数。

1.4 方法

收集患者的一般资料，包括性别、年龄。由2名主治医师根据患者的病史、临床症状并结合舌苔和脉象判断中医证型。夜间禁食8 h及以上，次日清晨空腹采集肘部静脉血液，检测患者的HbA1c、总胆固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白（low-density lipoprotein，LDL）、外周血中性粒细胞计数及淋巴细胞计数并计算NLR。采用美国彩色超声诊断仪测定CFA-IMT，探头频率为10 MHz，由专科医师测量双侧股总动脉分叉处近端1 cm处CFA-IMT，左右各测量3次，取平均值，其中CFA-IMT≥1.0 mm为管壁增厚，＞1.5 mm为斑块形成。

1.5 观察指标

记录两组患者的性别、年龄、HbA1c、TC、LDL、NLR及CFA-IMT，并分析DLASO各中医证型与上述指标的关系。

1.6 统计学方法

应用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布且方差齐性的计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；非正态分布的计量资料以M（P25，P75）表示，组间比较采用Z检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者年龄、CFA-IMT比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）；两组患者性别、TC、LDL、HbA1c、NLR比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。（表1）

表1 两组患者各指标的比较

3 讨论

根据DLASO的症状、疾病特点，将疾病归属为“脉痹”“脱疽”范畴，其中肢体无破溃者称为“脉痹”，肢体有破溃者称为“脱疽”。“脉痹”一词最早见于《素问·痹论》的“风寒湿三气杂至，合而为痹也……以夏遇此者为脉痹”。其外因多为风、寒、湿、热等邪毒侵袭；内因多由于脏腑阴阳失调、正气不足导致的虚、邪、瘀相互影响，导致血液运行缓慢、血液瘀滞、脉道不畅或闭塞不通，肢体出现发凉、怕冷、疼痛等症状[6]；或由年老体虚，日久脾肾阳虚，阳虚则寒凝血瘀，不能温养肢体；或心肺气虚，无力鼓动阳气，阴寒凝聚，脉道不通；脉痹的病机复杂多变，合而为病，但其基本病机为瘀，瘀血贯通疾病的发展过程[7]。在瘀的基础上，水液代谢不畅，湿浊内生，湿邪趋下，久而化热，湿热内生，热盛肉腐成脓，肢体破溃、脱落，发为脱疽[8]。本研究结果显示，湿热证组患者年龄小于血瘀证组患者，可能由于年老体虚，气虚无力推动血液运行，导致血液瘀积；也可能由于湿热证患者更易发生肢体破溃，致使患者较血瘀证患者更早就医。

本研究结果显示，湿热证组患者CFA-IMT厚于血瘀证组患者，表明DLASO患者不同中医证型CFA-IMT发生明显变化。DLASO基于动脉粥样硬化（atherosclerosis，AS）而发生，内膜中层厚度（ntima-media thickness，IMT）是动脉内膜和中膜平滑肌的厚度，是AS存在和进展的替代指标，CFA-IMT相较于颈动脉内膜中层增厚发生较早，比颈动脉IMT更能反映全身AS的程度[9]。在AS早期阶段，CFA-IMT在斑块形成之前就增厚了。AS的发病机制还包括脂质浸润和血管平滑肌细胞（Vascular smooth muscle cell，VSMC）克隆。VSMC主要存在于动脉血管中膜上，VSMC增殖增多或凋亡减少都会导致过量的VSMC在血管内膜和中膜堆积，使CFA-IMT增加，甚至导致管腔狭窄[10]。升高的LDL富含较多胆固醇，其携带胆固醇进入细胞内膜，在细胞内膜上沉积[11]。沉积在细胞内膜上的LDL，诱导内皮细胞和VSMC增殖，引起CFA-IMT增厚[12]。瘀血贯穿DLASO发展的始终，中医认为“瘀久化热生湿”，病机就从血瘀发展为湿热。随着DLASO病程的发展，脂质进一步堆积，内皮细胞和VSMC增殖进一步加重，导致CFA-IMT增厚。

本研究结果虽显示两组证型NLR数值未见明显差异，但已有研究证明炎性指标与动脉硬化闭塞症中医证型的相关性[13]。动脉硬化闭塞症和DLASO都是基于AS发生的，而NLR是一种联合炎症指标，整合了两种白细胞亚型的信息，避免了单个白细胞亚型绝对值的缺点，相较于其他炎症指标，NLR具有更高的价值[14]。因此推断NLR在DLASO中医辨证分型中存在更高的价值，但本研究结果显示，湿热证和血瘀证患者的NLR未见明显差异，推测其可能与本研究采集样本量较小、中医辨证分型较少有关。

本研究尚且存在不足，因此，在中医证型与客观指标之间辨证关系的研究中，还需进一步论证统一的证型标准，更多细分的中医证型，选择大样本、研究较多的辨证指标，以期为DLASO找到更多的特异性辨证指标。

综上所述，CFA-IMT值及年龄可预测DLASO的中医证型，简便易行，为中医辨证分型提供了参考依据，同时也为建立DLASO中医证型客观化体系做出了有益补充。