下腔静脉塌陷指数在指导早产儿肺出血液体治疗中的应用价值

金宏娟， 刘哓燕， 黄 英

新生儿肺出血是指至少累及2个肺叶的大量出血，病情凶险，病死率高。因早产儿解剖结构及脏器功能发育特点，出生后1周内肺出血发生率高[1]。及时机械通气和止血治疗对预后起着决定性作用，而液体治疗尤为关键。合理的液体治疗可以为机体提供稳定的内环境，减少组织进一步受损，改善预后[2]。本研究通过机械通气、止血等常规方式治疗肺出血早产儿，同时床旁检测下腔静脉塌陷指数(inferior vena cava collapsibility index,IVC-CI)以指导液体治疗，探讨IVC-CI在早产儿肺出血机械通气状况下液体治疗中的应用价值。现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2016年7月至2018年6月和2018年7月至2020年6月在我院新生儿重症监护室住院治疗并诊断为肺出血的早产儿54例，均符合新生儿肺出血诊断标准[3]。以2018年7月至2020年6月接受床旁检测IVC-CI者为观察组，剔除自动出院8例，最终纳入观察组22例；以2016年7月至2018年6月未接受床旁检测IVC-CI者为对照组(n=24)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。研究获医院伦理委员会批准[厦门科伦理(2022)19号]。

表1 两组一般资料比较

1.2纳入与排除标准 纳入标准：(1)胎龄<37周，出生1周内的早产儿；(2)临床诊断为新生儿肺出血[3]。排除标准：(1)合并严重肝功能障碍、肺含铁血黄素沉着症、颅内出血、胎儿水肿者；(2)合并先天性致死性畸形、先天性气道或胸腹壁发育异常、严重先天性心脏病、先天性凝血因子异常者；(3)住院期间死亡的患儿。

1.3液体治疗方法 所有研究对象予常规诊疗，包括机械通气、止血等综合治疗。对照组予经验性液体治疗。观察组予床旁超声检测IVC-CI，根据IVC-CI指导液体治疗，IVC-CI<15%给予限液[≤120 ml/(kg·d)]，IVC-CI≥40%给予扩容[按IVC-CI大小结合具体心功能状况予20～40 ml/(kg·d)，扩容结束再次检测IVC-CI，当IVC-CI<40%则停止扩容]。超声检测由同一组有经验医师完成。

1.4参数采集 (1)IVC-CI：患儿仰卧，镇静状态，采用飞利浦(PHILIPS)床旁彩色多普勒超声控测仪，探头置于剑突下偏右侧，显示下腔静脉(inferior vena cava,IVC)长轴切面，选取肝静脉汇入IVC远心端0.5～1.0 cm处为测定点，测定IVC直径。同步冻结图象，测量最大值和最小值，分别测量3次，取平均值。IVC-CI=(IVC直径最大值-IVC直径最小值)/IVC直径最大值[4]。(2)观测点：在肺出血发现即刻、纠酸扩容及输血制品前后进行IVC-CI监测。至肺出血停止、血氧饱和度、血压、心率稳定后调整为每4 h监测1次。肺出血发生后72 h停止检测。

1.5观察指标 (1)采用ABL 90 FLEX分析仪(Radiometer Medical ApS公司)检测患儿肺出血发生即刻的血pH值、动脉二氧化碳分压(arterial carbon dioxide pressure,PaCO2)、动脉氧分压(arterial oxygen pressure,PaO2)、乳酸水平。(2)氧合指数=吸入氧浓度×平均动脉压×100/动脉氧分压。(3)乳酸恢复正常(<2 mmol/L)及氧合指数改善(下降50%)时间。(4)患儿肺出血发生48 h内的输入液体量。

2 结果

2.1两组发生肺出血时血气状况比较 两组血pH值、PaCO2、PaO2、乳酸、氧合指数、心率及Hb下降程度比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组发生肺出血时血气状况比较

注：Hb下降程度=(肺出血发生前Hb-肺出血发生后Hb)/肺出血发生前Hb

2.2IVC-CI与Hb下降程度相关性分析结果

Pearson相关性分析结果显示，观察组IVC-CI与Hb下降程度呈正相关(r=0.859，P=0.000)。见图1。

图1 观察组IVC-CI与Hb下降程度散点图

2.3两组肺出血发生后不同时段液体输入量比较

在0 h～5 h 59 min，观察组液体输入量高于对照组，而在6 h～23 h 59 min的液体输入量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。在24～48 h，两组液体输入量差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组肺出血发生后不同时段液体输入量比较

2.4两组乳酸恢复正常及氧合指数下降50%时间比较 观察组乳酸恢复正常及氧合指数下降50%时间均快于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组乳酸恢复正常及氧合指数下降50%时间比较

2.5两组呼吸机治疗时间比较 观察组呼吸机治疗时间短于对照组，差异有统计学意义[(127.27±34.18)h vs (154.08±45.45)h；t=2.245，P=0.003]。

3 讨论

3.1当早产儿发生肺出血时，肺血管滤过压增高、负荷加重，血液外渗[5]。失血致血容量不足，若此时缺乏积极的液体复苏，低血容量得不到及时纠正，会引发循环剧烈波动，心、脑等重要脏器灌注不足，病情将迅速进展[6]。治疗后期因经验性纠正酸中毒、扩容、输血浆、输血等，可造成液体负荷过量。同时，肺出血时血管内皮素1(endothelin 1,ET-1)分泌增多，平滑肌收缩致肺动脉压升高，肺间质水肿也使肺动脉压力增高[7]；另外，机械通气会增加右心负担，肺出血低氧血症造成缺氧性心肌损伤，出现心功能下降。上述因素综合导致循环负荷加重，引起组织水肿，造成脏器功能不全，循环衰竭，最终产生一系列不良影响。早期精准的液体管理可减轻肺循环负荷，逆转肺水肿作用，避免发展成典型心功能衰竭，降低病死率[8]。

3.2在早产儿肺出血治疗中引入有效的容量评估手段，指导液体治疗至关重要。早产儿本身存在动脉导管未闭、卵圆孔未闭、肺发育不成熟、相对肺动脉高压、右室占优势等特点，循环状况往往不稳定。临床中评估容量状态的静态指标，如心率、血压、尿量、乳酸等，容易受到刺激、体温、呼吸等诸多因素的影响，难以准确评估容量状态。而动态指标如中心静脉压、肺毛细血管楔压、每搏变异度、脉压变异度等，需经有创操作进行检测，存在发生感染、血栓、血肿、气胸等并发症的风险，在早产儿中更不易获得[9]。近年有研究证实，IVC-CI能动态评估容量状态，是心功能状态的综合评价指标，且获取具有简便、快速和非侵袭性的优点，可在床旁重复操作[10]。目前，国内尚鲜有新生儿IVC-CI与容量状态关系的报道。国外一项针对新生儿的研究发现，IVC-CI与中心静脉压具有相关性，但与胎龄和出生体重的关联性不显著[11]。而在针对成人的研究也发现IVC-CI与中心静脉压具有良好的相关性[12-13]。朱炜华等[14]研究发现，相较于自主呼吸状况，被动依赖呼吸机的患者通过IVC-CI能更准确地评估容量状态并确定液体反应性。早产儿呼吸频率快、IVC至心房距离短，自主呼吸状况下准确测量IVC-CI困难。而肺出血患儿病情危重、反应差，机械通气时需充分镇静，为被动依赖呼吸机状态，受自主呼吸影响小，因此适合应用IVC-CI评估容量状态。

3.3在失血早期，组织间液不能及时转移至血管内，导致机体容量负荷不足[15]。国外有学者以献血者为研究对象，发现当人体失血量达450 ml时，IVC变窄、IVC-CI增大[16]。在机械通气状态下，吸气时胸腔压力增高，右心房压力显著增高，一过性地阻碍了血液通过IVC回流入右心房，故吸气相测得IVC最大直径(与自主呼吸状态相反)；呼气时，随胸内压下降，腹部IVC血液大量回流入右心房，可测得IVC最小直径。孙昀等[17]针对40例行机械通气的患者依据补液试验后心输出量的增加水平评估IVC最大直径及IVC-CI，以对容量反应的敏感度进行研究，结果发现在呼气末正压下，超声测量IVC最大直径及IVC-CI可有效评价患者的容量反应性，且IVC-CI的应用价值更高。本研究结果显示，肺出血即刻的IVC-CI水平与Hb下降程度呈正相关，所得结果与上述研究相似。

3.4本研究借鉴成人IVC-CI阈值，即IVC-CI<15%给予限液，IVC-CI≥40%给予扩容[18]。在综合判断患儿心率、血压、毛细血管充盈时间、乳酸、脏器灌注及功能心脏彩超基础上，结合IVC-CI及时调整扩容、纠酸、输血制品剂量及速度，甚或予以限液、利尿、血管活性药物等。本研究发现，在肺出血发生约6 h后，IVC-CI下降至10%～15%，这可能与输入液量、神经体液调节失衡、机械通气、缺氧性心肌损伤有关。本研究结果显示，观察组液体输入量在0 h～5 h 59 min显著高于对照组，而在6 h～23 h 59 min显著低于对照组；两组在24～48 h的液体输入量无明显差异。另外，观察组乳酸、氧合指数改善也更快速，呼吸机使用时间也更短，提示超声指导下测量IVC-CI能及时评估容量状态，针对性指导液体治疗，有助于病情恢复，这与邓超和李景辉[19]的研究结论类似。

3.5需要说明的是：(1)本研究选取肝静脉汇入IVC远心端0.5～1.0 cm处测定IVC直径，这有别于成人选取的测定点(肝静脉汇入IVC至IVC入右心房之间)[20]。缘于研究中发现早产儿肝静脉汇入IVC处至右心房入口距离短，受心脏搏动影响大，测量的准确性不佳；且IVC在不同胎龄、不同体重的早产儿中有差别，故本研究未分析IVC的影响因素。(2)测量时应确保患儿无呼吸困难表现，因早产儿胸腹壁顺应性好，呼吸困难时呼气与吸入状态下腹腔压力变化幅度大，出现亲吻症，导致IVC-CI过大，误导评估与治疗。(3)近年有研究指出IVC的扩张指数(distensibility index of the inferior vena cava,dIVC)可用于机械通气患者评估液体容量，但其阈值尚处于探索阶段，故本研究仍采用IVC-CI指导液体治疗。

综上所述，超声指导下检测IVC-CI可动态评估容量状态，针对性地指导早产儿肺出血的液体治疗，有助于改善病情。但本研究入组病例数较少，超声检测IVC直径的取样点尚需商榷，且血流动力学易受多种因素的影响，故结果尚需进一步的临床研究加以验证。