高血压脑出血术后发生中重度脑水肿的危险因素

冯亚菲，王菲

(1.舞阳县人民医院 神经外科，河南 漯河 462400；2.南阳医学高等专科学校第一附属医院 神经外科，河南 南阳 473007)

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)为临床常见的脑实质性疾病，严重损伤神经系统，致残率、致死率均较高[1]。临床治疗HICH主要采用手术方式清除血肿，解除脑组织受压，修复受损神经，但HICH术后常合并脑水肿，其为发病早期血肿占位效应所致的并发症。若发生中重度脑水肿，可继发损伤神经系统，造成脑功能障碍，严重者可能引发脑疝，威胁患者生命健康[2]。HICH术后脑水肿的形成机制较复杂。因此，明确脑水肿形成相关影响因素，制定针对性防治措施，对改善HICH患者预后具有积极作用[3]。本研究选取2019年8月至2021年4月舞阳县人民医院收治的322例HICH术后脑水肿患者，分析HICH术后中重度脑水肿形成的相关危险因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2019年8月至2021年4月舞阳县人民医院收治的322例HICH术后脑水肿患者。其中，男169例，女153例，年龄54～76(64.72±5.28)岁，高血压病程2～10(5.76±1.69)a，格拉斯哥昏迷指数(Glasgow coma scale，GCS)评分4～12(8.83±1.49)分。根据术后CT复查情况分为中重度脑水肿组(148例)和轻度脑水肿组(174例)。本研究经舞阳县人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①符合HICH相关诊断标准[4]；②经颅脑CT确诊；③首次发病；④发病至入院时间<48 h；⑤患者及家属均了解本研究，同意治疗方案，并当面签署知情同意书。(2)排除标准：①伴有肝、心等严重器质性病变；②存在认知、精神障碍，或存在沟通障碍；③存在血液系统疾病；④其他因素所致的脑出血；⑤严重贫血；⑥存在手术禁忌证。

1.3 收集指标

1.3.1一般资料 收集患者的年龄、性别、发病至手术时间、出血部位、入院GCS评分、高血压病程、入院时舒张压(diastolic blood pressure，DBP)、入院时收缩压(systolic blood pressure，SBP)、手术方式、术前血肿量、破入脑室、术前瞳孔改变、中线移位、吸烟史、饮酒史等资料。

1.3.2脑水肿程度评估 术后7 d内进行CT复查(德国西门子，型号为Somatom Sensation)。根据CT影像结果计算脑水肿指数(edema index，EI)，EI为术后水肿体积与术前血肿体积的比值。EI≥3.0为重度水肿，EI为1.5～<3.0为中度水肿，EI<1.5为轻度水肿。

1.3.3血小板CD42b、CD62p检测 于发病72 h内采用流式细胞术测定患者的血小板CD42b、CD62p的表达量。

2 结果

2.1 术后不同程度脑水肿发生情况在322例HICH术后脑水肿患者中，重度脑水肿34例(10.56%)，中度脑水肿114例(35.40%)，轻度脑水肿174例(54.04%)。

2.2 单因素分析两组年龄、性别、出血部位、入院时DBP、破入脑室、吸烟史、饮酒史比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组发病至手术时间、入院GCS评分、高血压病程、入院时SBP、手术方式、术前血肿量、术前瞳孔改变、中线移位、血小板CD42b、血小板CD62p对比，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.3 多因素分析以是否形成中重度脑水肿为因变量，纳入单因素分析中差异有统计学意义的指标作为自变量，采用logistic多因素进行分析，结果显示，发病至手术时间>24 h、入院GCS评分≤9分、高血压病程>5 a、常规手术、术前血肿量>35 mL、术前瞳孔改变、中线移位、血小板CD42b<70%、血小板CD62p>15%是HICH术后中重度脑水肿形成的危险因素(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料比较

表2 HICH术后中重度脑水肿形成的影响因素

3 讨论

既往研究显示，HICH主要因动脉局部破裂出血，引发微循环障碍，局部缺氧缺血，进一步导致脑水肿形成，但影响脑水肿形成的危险因素比较复杂[5-6]。本研究结果显示，中重度脑水肿发生率高达39.13%。因此，及时分析HICH术后中重度脑水肿形成的影响因素，积极展开防治措施，对降低脑水肿发生率具有重要意义[7]。

本研究采用多因素logistic回归方程分析结果显示，病至手术时间>24 h、入院GCS评分≤9分、高血压病程>5 a、常规手术、术前血肿量>35 mL、术前瞳孔改变、中线移位、血小板CD42b<70%、血小板CD62p>15%是HICH术后中重度脑水肿形成的危险因素。这表明存在以上情况的HICH术后患者是中重度脑水肿形成的高危人群。若HICH患者发病至手术时间较长，脑部血肿占位加重且逐渐牢固，持续引发周边脑组织形成水肿[8]。水肿随发病时间延长呈逐渐加重趋势。如果HICH患者术前血肿量>35 mL，可能因占位效应而加重术后水肿的程度；术前血肿周围组织受到压迫、血肿渗漏凝血酶成分、术后局部血液灌注等均可能加重水肿[9]。HICH病情进展至一定程度，可引发脑组织坏死、脑神经不可逆性损伤等后果，严重影响HICH患者手术治疗的效果。因此，对于HICH患者，应第一时间就医，及时制定合理的治疗方案，最大程度上消除相关毒性效应，以降低脑组织损伤的程度，避免中重度脑水肿的发生[10]。术前瞳孔出现缩小或扩大改变、无对光反射情况，提示患者病情危重。如果大脑半球大量出血，引发脑疝，则可能引发病变侧瞳孔扩大；如果出血累及脑桥，则可能引发瞳孔缩小、不规则变化，甚至可能伴发昏迷[11]。入院GCS评分可有效反映HICH患者的病情和意识障碍程度。多数GCS评分≤9分的HICH患者处于严重昏迷状态，病情比较危重，术后脑水肿及相关并发症发生风险较大[12]。因此，对于昏迷、瞳孔改变的HICH患者，应加强临床监测，密切关注患者病情，积极制定针对性干预方案，尽可能减轻脑水肿的损伤。高血压病程>5 a的HICH患者的血压长期处于较高水平，血管内膜可能存在脂质沉淀、基质肿胀等[13]，脑组织可能因脑动脉玻璃样变、纤维素性坏死、血管内膜脆性张力破坏等造成循环功能障碍，加剧HICH患者的病情，影响患者术后的恢复[14]。因此，对于高血压病程长的患者，应积极调控血压，维持合理血压水平，以改善HICH术后患者的预后。相对于常规非显微手术，微创手术具有创伤面较小、手术时间较短、不易感染等优势，同时术中出血量较少，血肿清除较为彻底[15]。因此，制定临床手术方案时应综合考虑HICH患者的实际病情等多种因素，以减少术后中重度脑水肿的发生。中线移位与出血位置、脑组织受压程度、血肿大小等情况相关，反映HICH患者术后脑水肿程度。CD42b、CD62p为血小板活化标志物，血小板活化时CD42b水平降低，可介导血小板源性生长因子释放，引发脑血管收缩[16]；CD62p于血小板活化时水平升高，可促使炎症细胞浸润加重，导致血管内皮功能障碍，影响HICH患者术后恢复[17]。

综上所述，发病至手术时间>24 h、高血压病程>5 a、术前昏迷程度、血肿量、瞳孔改变及血小板CD42b、CD62p等均为HICH术后中重度脑水肿形成的相关危险因素。密切监测相关因素，积极进行针对性干预，对促进HICH患者术后恢复具有积极意义。