QRSd-LVAT差值对心脏再同步化治疗反应性的预测价值

赵贞，郑晓琳，王玺，卢文杰，邱春光

(郑州大学第一附属医院 心内科，河南 郑州 450000)

心脏再同步化治疗(cardiac resynchronization therapy，CRT)是非药物治疗慢性心力衰竭的一种有效方式，可以改善心脏收缩不同步，提高射血分数，改善患者的临床症状[1-3]。CRT主要通过双心室发放不同间期的电刺激达到纠正心脏的机械失同步、恢复心脏协调收缩功能的目的[4]。目前临床工作中多采用QRS时限(QRS duration，QRSd)、QRS形态及心功能来预测CRT患者的预后[5-6]。寻找CRT术后反应性的预测因素一直是国内外研究的热点。左心室达峰时间(left ventricular activation time，LVAT)与早期心室舒张速度之间有显著相关性，反映了心室的前后负荷。已有研究证实，CRT术后LVAT较短的患者更有可能获得CRT反应性[7]。但心力衰竭患者的LVAT随着QRS波形和持续时间变化，上述指标在临床应用中仍具有局限性。因此，本研究旨在讨论CRT术后即刻QRSd-LVAT差值对CRT反应性是否具有预测价值。

1 对象和方法

1.1 对象回顾性分析2018年1月1日至2021年6月30日在郑州大学第一附属医院心血管内科首次植入CRT并完成6个月门诊随访的心力衰竭患者的临床资料。具体资料：术前基线资料[性别、年龄、基础疾病、纽约心脏病协会(New York Heart Association，NYHA)心功能分级、收缩压、心电图指标、超声指标等]；术后即刻资料(心电图指标)；术后6个月随访资料(心电图指标、超声指标、心功能分级等)。(1)纳入标准：①窦性心律；②术前左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)≤35%；③术前QRSd≥130 ms。(2)排除标准：①因电池耗竭更换CRT；②已植入起搏器或除颤器，升级为CRT；③未完成6个月随访。

1.2 心电图分析采用标准十二导联的心电图机以25 mm·s-1的纸速和10 mm·mV-1的比例采集。收集患者术前、术后即刻、术后6个月的LVAT、QRS时长及形态、QRSd-LVAT差值等相关指标。V5导联QRS起始到R波或R’峰值的时间为LVAT。

1.3 超声心动图分别测量患者术前与术后6个月的LVEF、左心室舒张末期内径(left ventricular end diastolic diameter，LVEDD)、左心室收缩末期内径(left ventricular end systolic diameter，LVESD)、左心室收缩末期容积(left ventricular end systolic volume，LVESV)、左心室舒张末期容积(left ventricular end diastolic volume，LVEDV)、左心室内径、左心房内径等相关指标。

1.4 分组患者出院6个月随访时NYHA分级改善≥1级且LVEF绝对值较术前增加≥5%或LVESV减少≥15%，满足以上条件的心力衰竭患者，在本研究中被定义为CRT有反应，反之称为CRT无反应[8]。给予所有患者强心药、β受体阻滞剂、血管紧张素受体拮抗剂、利尿剂等常规治疗。治疗期间根据患者病情好转情况对药物剂量进行适当调整。

2 结果

2.1 CRT患者的基线资料根据以上标准共纳入46例患者，根据对CRT的反应性分为反应组(35例，76.1%)和无反应组(11例，23.9%)。反应组男性患者占比低于无反应组(P<0.05)。两组年龄、CRT除颤器、基础疾病、NYHA心功能分级、左束支传导阻滞、收缩压、QRSd、LVAT、QRSd-LVAT差值、PR间期、脑利尿钠肽、肾小球滤过率、肌酐、LVEF、左心室内径、右心室内径、LVEDV、LVESV比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

2.2 术前与术后即刻资料与术前比较，反应组术后即刻QRSd、LVAT较短，QRSd-LVAT差值较小(P<0.05)；无反应组术后即刻QRSd、LVAT、QRSd-LVAT差值与术前比较，差异无统计学意义(P>0.05)；与无反应组比较，反应组术后即刻QRSd较短，QRSd-LVAT差值较小(P<0.05)；反应组术后即刻LVAT与无反应组比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 反应组和无反应组术前临床资料比较

表2 反应组和无反应组术前与术后即刻指标比较

2.3 反应组和无反应组术后6个月指标比较术后6个月，反应组LVAT较无反应组短，QRSd-LVAT差值、LVEDV、LVESV、左心室内径较无反应组小，脑利尿钠肽水平较无反应组高(P<0.05)；术后6个月，两组QRSd、AV间期、LVEF、右心室内径比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

2.4 影响CRT反应性的相关因素以CRT术后有无反应为因变量(有反应=1，无反应=0)，对可能影响CRT反应性的相关因素进行二元logistic回归分析。自变量中性别变量的赋值情况为男性=1，女性=0；年龄的赋值情况为年龄>65岁=1，年龄≤65岁=0。术后即刻LVAT、QRSd-LVAT差值是CRT有反应的独立预测因子(P<0.05)。见表4。

表3 反应组和无反应组术后6个月指标比较

表4 影响CRT反应性的相关因素

3 讨论

预测CRT反应性的指标有QRS形态及间期、LVAT等。QRSd体现心电传导的延迟性，提示心室的不同步性，是目前研究最多的预测CRT反应性的心电图指标。但是，并非术前QRS越宽的患者对CRT的反应性越好，两者并不呈线性关系，所以结合QRS波的空间形态特征可能有助于更准确地预测CRT反应性[8]。CRT为心力衰竭患者非药物治疗中的一种重要手段，而探索一项能预测CRT反应性的因子至关重要。

本研究发现性别、年龄>65岁、术后即刻LVAT、术后即刻QRSd-VAT差值为影响CRT反应性的预测指标，与CRT反应性存在一定相关性。QRSd延长且伴有完全性左束支传导阻滞的慢性心力衰竭患者对CRT有更好的反应性，临床工作中多采用QRSd≥120 ms合并完全性左束支传导阻滞作为接受CRT治疗的适应证。CRT术后LVAT较短的患者更有可能获得CRT反应性[12]。QRS时长和形态、LVAT均可在一定程度上预测CRT的反应性，但在临床工作中仍存在局限性。因此，寻找具有CRT反应性预测价值的新的无创测量指标是如今的研究热点。LVAT反映了左心室侧壁从心内膜到心外膜电激活的时间。达峰时间与早期心室舒张速度之间有显著相关性，可鉴别舒张性与收缩性心功能不全的舒张功能差异[13-14]。LVAT可能预测患者对CRT的反应，但心力衰竭患者的LVAT随QRS波形和持续时间的变化而变化。在符合CRT适应证且术后QRSd相对较大的患者中，LVAT也相对较长。部分此类患者仍可获得CRT反应性，QRSd与LVAT均可在一定程度上预测CRT的反应性，但二者的差值QRSd-LVAT是否具有相同的预测价值仍有待探讨[15-16]。本研究结果显示，CRT有反应组和无反应组术前QRSd、LVAT、QRSd-LVAT差值无明显差异，反应组术后即刻QRSd、LVAT、QRSd-LVAT差值均较术前改善，无反应组上述指标较术前无明显改善，反应组术后即刻QRSd、 QRSd-LVAT差值较无反应组改善。借助二元logistic回归分析得出，术后即刻LVAT、QRSd-LVAT差值是CRT反应性的独立预测因子。因此，本研究认为术后即刻的无创性指标QRSd-LVAT差值对CRT反应性具有预测价值。

QRS波是心电图的一部分，主要反映心室除极电活动部分。QRSd一般为0.06～0.10 s，多数<0.11 s。在R波为主的导联中，Q波正常为电压小于1/4 R波的幅度，时限小于0.04 s，V1、V2导联上一般以S波为主，V5、V6导联上以R波为主。对于窄QRS波的左束支传导阻滞患者来说，QRSd主要取决于左心室容积，左心室扩大可以导致QRSd延长。LVAT即起搏钉到R波顶峰的时间，一般以V4～V6导联为主，可直接反映左心室侧壁的除极时间。LVAT<76 ms有助于在手术过程中定义左束支区域起搏。因此，患者术后即刻的QRSd-LVAT差值变小更能反映左心室功能的改善，即患者术后更有可能获得CRT反应性，从而可能获得更好的临床预后和超声心动图指标改善情况。

本研究为单中心回顾性研究，样本量小，随访时间短，缺乏对远期CRT反应性及预后的进一步评价，还需大规模临床研究对本文结论加以验证。

综上所述，术后即刻LVAT、QRSd-LVAT差值为影响CRT反应性的预测指标，且QRSd-LVAT差值可作为CRT反应性的独立预测因子。