脑卒中后抑郁患者睡眠主观评估和多导睡眠监测的差异

李翠，张健，任腾飞，吕军，张龙

(郑州颐和医院 神经内五科，河南 郑州 450000)

我国每年有150万～200万新发脑卒中病例[1]。脑卒中后抑郁是脑卒中常见的并发症。脑卒中后抑郁指脑卒中后出现抑郁症状，临床症状主要为情绪低落、兴趣下降、对待事物悲观、易烦躁、对所有事物缺乏主动性、易出现全身疲劳等，且症状持续2周以上[2]。研究显示近5 a来，脑卒中后抑郁的发生率为20%～30%。睡眠障碍是脑卒中后抑郁患者常见的并发症，影响脑卒中后受损神经功能的恢复。脑卒中后抑郁患者对自身真实睡眠状态存在的错误判断。错误的睡前认知观念会增加患者的生理及心理觉醒水平，影响睡眠质量。本研究探讨主观睡眠评估与客观多导睡眠监测[3]的差异性和相关性，使患者正确认识自身睡眠情况，纠正患者错误的睡眠认知，针对性制定患者的认知行为治疗方案，从而改善睡眠情况，促进患者神经功能的恢复和回归社会。

1 资料与方法

1.1 研究对象选择2017年10月至2019年10月于郑州颐和医院神经内科确诊为脑卒中后抑郁并存在失眠的患者。共入组78例患者，其中男46例，女32例，年龄25～75(52.82±7.88)岁，病程2～10(5.12±1.28)a。本研究经医院医学伦理委员会审批通过，所有患者自愿参加本研究并签署知情同意书。(1)纳入标准：①符合脑卒中的诊断标准；②符合精神与行为障碍ICD-10有关抑郁的诊断标准[4]，汉密顿抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)总分≥8分；③符合《精神疾病诊断和统计手册》第4版中失眠的诊断标准[5]；④具有一定语言沟通能力及理解力。(2)排除标准：①脑卒中后有意识障碍，不能配合检查；②伴明显失语、严重认知、智能障碍，不能配合检查；③合并其他严重精神疾病、严重躯体疾病，不能配合检查。

1.2 测量工具

1.2.1抑郁评定 HAMD由Hamilton于1960年编制[6]。该量表由7个因子组成：焦虑和躯体化、体质量、认识障碍、日夜变化、阻滞、睡眠障碍、绝望感。HAMD评分<8分评为无抑郁，8～19分评为轻度抑郁，20～34分评为中度抑郁，≥35分评为重度抑郁。

1.2.2主观睡眠质量评定 采用匹兹堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)和简式睡眠信念和态度量表(brief version of dysfunctional beliefs and attitudes about sleep，DBAS)[7]2个问卷评定主观睡眠质量。PSQI是美国匹兹堡大学精神科医生Buysse博士等于1989年编制的。该量表用于评定被试者最近1个月的睡眠质量，由19个自评条目和5个他评条目构成，仅参与计分的为18个自评条目。18个条目由7个成分组成，即睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物、日间功能障碍。每个成分按0～3等级计分，累积各成分得分为PSQI总分，取值范围为0～21分，得分越高，表示睡眠质量越差。本研究只采用该调查问卷的1～4条自评项目，计算出总睡眠时间、实际睡眠时间、睡眠潜伏期。借助DBAS可以了解患者睡眠障碍不合理的信念[7]。DBAS包括16个条目，分为以下4个分量：失眠所致后果(以下简称后果，第5、7、9、12、16项)、关于睡眠的担忧(以下简称担忧，第3、4、8、10、11、14项)、对于睡眠的期望(以下简称期望，第1、2项)以及药物(第6、13、15项)。每个条目的评分方法参照原有的中文版本采用5级评分：1分为非常同意；2分为同意；3分为一般；4分为不同意；5分为非常不同意。总分为16～80分，得分越低提示不合理信念程度越严重。

1.2.3客观睡眠质量评定 采用澳大利亚康迪Grael-多导睡眠监测系统[8]，监测项目为脑电图、眼动图、鼾声、心率、心电图等。主要监测客观睡眠参数是睡眠总时间、总记录时间、睡眠潜伏期、R期睡眠时间、各期睡眠时间、睡眠效率百分比、微觉醒、微觉醒指数。

1.3 操作方法受检者前一晚接受整夜多导睡眠监测，监测总时长为8 h。监测睡眠时间至少>4 h，次日早晨完成 PSQI和DBAS问卷评定。收集资料，进行排序编号，检查问卷的完整性和合理性，去除不合格问卷。取PSQI睡眠总时间、睡眠效率及睡眠潜伏期数据，与多导睡眠监测的睡眠时间、睡眠潜伏期、睡眠效率进行对比。取DBAS的4个分量与多导睡眠监测进行相关性分析。

2 结果

2.1 PSQI主观评估与多导睡眠监测客观监测的对比与多导睡眠监测得出的数据比较，借助PSQI得出的睡眠时间较短，睡眠潜伏期较长，睡眠效率较低(P<0.05)。见表1。

表1 PSQI主观评估与多导睡眠监测客观监测脑卒中后 抑郁患者的睡眠数据比较

2.2 DBAS个人信念与多导睡眠监测客观监测相关分析DBAS担忧评分与多导睡眠监测中睡眠Ⅰ期时间、微觉醒呈正相关(P<0.05)；DBAS后果评分与睡眠Ⅲ期时间呈正相关(P<0.05)。见表2。

表2 DBAS与多导睡眠监测客观监测数据的相关分析

3 讨论

脑卒中后睡眠障碍的主要原因是睡眠-觉醒调节功能发生障碍。脑卒中患者的脑功能部位受损，引起睡眠障碍[9]。王莉等[10]研究认为卒中后5-羟色胺、神经肽类等结构受到一定程度的损伤，导致正常的睡眠节律出现了混乱，从而引发睡眠障碍。曹兰芳等[11]研究表明，脑卒中后合并睡眠障碍者的HAMD评分较高，说明睡眠障碍导致脑卒中后抑郁患者的抑郁症状加重。武小玉等[12]研究发现，脑卒中后抑郁患者的多导睡眠图与正常人比较，总睡眠时间和深睡眠时间减少，睡眠潜伏期延长，睡眠效率降低，快动眼睡眠潜伏期缩短，快动眼睡眠密度减少，尤其快动眼睡眠时间明显减少。脑卒中后患者常常存在睡眠障碍的困扰。脑卒中后抑郁合并失眠的患者往往存在对睡眠不正确的认知，经常在睡前存在侵入性思维，经常会考虑多种事情，并能想到事情可能出现最糟糕的结果[13]。此类患者常会夸大睡眠不足的负面影响，导致焦虑情绪和躯体不适感逐渐增加，睡前生理和心理状态处于易唤醒的状态，增加了患者的认知负担。匡倩等[14]认为心理上的警觉往往比生理上的警觉对失眠的影响更大。所以了解和评价脑卒中后抑郁患者的睡眠个人信念及态度，对睡眠主观认知与客观睡眠情况进行评价，对脑卒中后抑郁患者失眠的诊断和治疗有重要的临床价值。

本研究对脑卒中后抑郁患者的主观睡眠参数与客观睡眠参数进行比较，结果得出，与多导睡眠监测得出的数据比较，借助PSQI得出的睡眠时间较短，睡眠潜伏期较长，睡眠效率较低。由此结果可以得知，脑卒中后抑郁患者存在对失眠严重程度的错误认知，并且夸大睡眠障碍及严重程度。这与既往国内外研究[15-16]一致。分析DBAS数据与客观多导睡眠监测的睡眠数据的相关性，得出DBAS担忧评分与多导睡眠监测睡眠Ⅰ期时间呈正相关，DBAS后果评分与睡眠Ⅲ期时间呈正相关。由此可知患者对睡眠的担忧和对失眠后果的过度评估，会对患者的睡眠质量产生影响[16]。DBAS担忧评分与微觉醒呈正相关。患者睡前过分担忧会造成微觉醒指数增高。多导睡眠客观监测的总睡眠时间、睡眠潜伏期、睡眠Ⅱ期时间、觉醒次数、入睡后清醒时间与DBAS评分无线性相关。错误的睡眠个人信念对客观睡眠总时间无影响。这可能是错误的睡眠信念导致患者微觉醒增加，非快速动眼睡眠时间减少，特别是睡眠Ⅰ期和Ⅱ期，造成微觉醒指数增加。微觉醒在脑电显示为皮质觉醒的反应。微觉醒在多导睡眠监测判读中，1帧不超过30 s的微觉醒不被判读为醒。在多导睡眠监测过程中，患者频繁的微觉醒并不会被判断为清醒，所以睡眠总时间不会减少。周心灏等[17]研究认为，皮质觉醒使编码和检索失眠的信息能力增强，抑制睡眠各阶段记忆，对睡眠知觉的判断产生影响，使患者认为睡眠中的精神活动是处于清醒的。这导致患者低估了入睡时间、睡眠总时间，高估了觉醒的时间。Hertenstein等[18]报道患者对睡眠预期与自觉认为失眠程度显著相关，如果未能达到要求的预期会产生夜间睡眠不满意，自觉失眠。

改变睡眠个人信念与态度能显著提高睡眠效率，减少觉醒指数，增加总睡眠时间，提高睡眠满意度。借助多导睡眠监测报告以及睡眠视频有助于改变患者对睡眠的不合理信念和态度，让患者了解自身睡眠情况，减少对睡眠的过度关注，减轻睡前焦虑，同时减少对失眠的过分担心，从而改善睡眠质量。