早发冠心病患者介入治疗术后重返工作岗位的现状调查及影响因素分析

谢婵，王莹，徐燕，李丽莎，常维花，高倩，蔡巧珍，苗金红

(郑州大学第一附属医院 a.心血管内科;b.质量控制处，河南 郑州 450052)

近年来，冠心病发病呈现年轻化的趋势[1]，早发冠心病(≤45岁)患者数量及住院率不断增加。冠状动脉介入技术的普及显著改善了早发冠心病患者的预后。重返工作岗位多指患者在原有工作的基础上，因患病暂时离职，后又重新返回原有岗位或重新找到新工作，工作类型可以是全职或兼职[2]。重返工作是早发冠心病患者实现完全康复的关键一步，在急性冠脉事件后的社会适应中起着重要作用[3]。对于正值家庭和事业重要阶段的早发冠心病患者，不能及时重返工作岗位可能会导致抑郁的发生，降低生活质量，不仅给患者及其家庭带来巨大压力和负担，对社会造成的生产力损失也不容忽视。国外针对冠心病患者重返工作相关研究显示，其重返工作率为 86%～93%[4-7]。国内相关研究缺乏，整体重返工作岗位率较低，且仅就其社会人口学、疾病因素[8]以及重返工作岗位后生活质量、心理体验[9]等方面进行研究，未就重返工作准备度、疾病进展恐惧等相关因素进行探讨。本研究通过了解早发冠心病介入治疗术后患者重返工作现状并探讨其影响因素，为构建干预方案提供指导和建议。

1 资料与方法

1.1 研究对象连续纳入2020年4月至2021年 6月郑州大学第一附属医院心血管内科住院的符合指南诊断标准的早发冠心病并接受经皮冠状动脉介入治疗的患者为研究对象。(1)纳入标准：①符合国际心脏病学会冠心病的诊断标准，并接受经皮冠状动脉介入术治疗；②接受介入治疗术后时间>1个月且<1 a；③年龄18～45岁；④确诊及介入治疗前参与工作；⑤了解自身病情，知情同意并自愿参与本研究。(2)排除标准：①合并其他严重慢性疾病(如恶性肿瘤等)的患者；②沟通、认知障碍者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。221例研究对象中，多数患者为男性(148例，66.97%)，39.82%(88/221)的患者受教育程度为高中及以下，介入治疗方式为单纯药物包被球囊治疗(89例，40.27%)和单纯药物洗脱支架治疗(64例，28.96%)和支架联合药物球囊治疗(68例，30.77%)，13.57%(30/221)的患者出现术中及术后并发症。

1.2 研究工具

1.2.1一般资料调查表 由研究者根据研究需要自行设计，包括人口学资料(年龄、性别、宗教信仰、受教育程度、婚姻、子女情况、长期居住地、家庭收入、支付方式、医疗负担、患病前职业)、疾病相关资料(合并心血管病高危因素、发病情况、介入治疗方式、有无并发症、心功能情况及左室射血分数)。介入治疗术后重返工作情况(目前职业情况、重返工作距确诊时间、目前工作性质、劳动强度、薪资水平及工作压力)。

1.2.2恐惧疾病进展简化量表 由德国的Mehnert等[10]于2006年在FoP-Q[11]的基础上研制而成，国内吴奇云等[12]汉化修订，评价患者对于疾病进展的恐惧程度，共包含12个条目。采用Likert 5级评分法，由患者自评，总分12～60分，≥34分即表示存在心理功能失调，分数越高表示患者对于疾病可能的进展和对治疗的恐惧心理越严重。总量表的Cronbach’sα为0.88，提取的2个公因子的Cronbach’sα分别为0.83和0.81。

1.2.3社会支持评定量表 由肖水源[13]最早提出应用，用于评价个体所获得的社会支持水平，量表包括3个维度共10个条目，即客观支持(包括物质援助和社会联系等，3个条目)、主观支持(个体内心感知到的被理解和尊重的情感体验，4个条目)和对社会支持的利用度(个体对他人支持帮助的利用程度，3个条目)。总分为10个条目得分之和，总分越高说明患者社会支持水平越好。量表Cronbach’sα为0.83～0.90，且具有较好的重测信度。

1.2.4重返工作准备度量表 由加拿大Franche等[14]研制，经曹慧丽[15]汉化修订，评价患者重返工作状态。一共有22个条目，其中4个维度(13个条目)针对尚未重返工作的人群，包括前意向、意向、行动准备-自我评估、行动准备-行动，2个维度(9个条目)适用于已经参加工作的人群，包括不确定维持和主动维持阶段。每个维度条目得分相加为该维度总分，得分最高的维度即为患者所处阶段，所处阶段越高说明患者的准备度越高。量表的内容效度为0.97，各维度的Cronbach’sα分别为0.65～0.82。

1.3 资料收集方法采用电话随访、发送电子版问卷以及回院复查时当面填写的方式收集问卷。疾病相关资料由研究者通过查阅病历收集，其他资料由研究者采用统一性指导语向患者介绍填写要求与选择方法，患者自行填写完成后回收。本研究共发放问卷249份，回收有效问卷221份，有效回收率为88.75%。

2 结果

2.1 早发冠心病患者介入术后重返工作岗位现状本研究221例患者中，距手术时间(5.59±3.58)个月，38.91%(86例)的患者未重返工作，61.09%(135/221)的患者已重返工作。患者重返工作距手术时间(5.56±3.66)个月；24.43%(54/221)的患者以全职、26.70%(59/221)的患者以兼职的形式继续诊断前工作；9.96%(22/221)的患者患病后转行，22.17%(49/221)的患者不再准备工作。已重返工作患者中，目前职业状况以体力劳动为主(61例，45.18%)，仅45.93%(62/135)的患者劳动强度较前降低，44.45%(60/135)薪资水平较前降低。未重返工作患者中，距手术时间(5.64±3.46)个月，处于前意向阶段37例，占比最大，为43.02%，对应维度均分为(3.16±1.28)分，处于行动准备-自我评估阶段患者仅有6例，占比6.98%，对应维度均分为(3.10±1.27)分。已重返工作患者中，绝大多数(125例，92.59%)处于主动维持阶段，对应维度均分为(2.83±1.23)分。见表1、2。

表1 早发冠心病患者重返工作准备度量表各维度 得分及分布情况

表2 早发冠心病患者介入术后重返工作的职业现状

2.2 早发冠心病患者介入术后重返工作影响因素分析根据患者是否重返工作将患者分为重返工作组和未重返工作组。两组性别、介入治疗方式、发病情况、术中及术后并发症、术后心功能情况、受教育程度、婚姻情况比较，差异有统计学意义(P<0.05)；两组患者的恐惧疾病进展量表及社会支持评定量表总分比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 早发冠心病患者介入术后重返工作影响因素分析

表3(续)

2.3 早发冠心病患者重返工作影响因素的多因素分析以是否重返工作作为因变量，单因素分析差异有统计学意义的因素(性别、介入治疗方式、发病情况、术中及术后并发症、术后心功能情况、受教育程度、婚姻、恐惧疾病进展量表总分、社会支持量表总分)作为自变量，进行多因素 logistic 回归分析(向前逐步回归法)。结果显示，性别、介入治疗方式、无术中及术后并发症、心功能情况、恐惧疾病进展量表总分、社会支持量表总分进入回归方程(P<0.05)。见表4。最终，得到的logistic模型差异有统计学意义(χ2=141.265，P<0.001)。该模型能够正确分类82.4%的研究对象，模型的敏感度为88.9%，特异度为72.1%。

表4 早发冠心病患者重返工作患者影响因素的多因素分析

3 讨论

中青年患者患病后重返岗位不仅能够为个人及家庭提供经济保障，还可以增加其自我认同感和社会价值感，帮助转移疾病注意力，减轻心理压力，对于个人发展、家庭幸福及社会发展均具有重要意义。本研究中，61.09%的患者重返工作，低于国外相关报道[5]，但稍高于国内Jiang等[8]的研究结果。由于地域、经济发展、疾病认知及社会福利等差异，不同研究冠心病介入治疗术后重返工作岗位的情况差异较大。

未重返工作早发冠心病介入治疗术后患者重返工作准备度水平低。本研究结果显示，未重返工作患者重返工作准备度以较低水平的前意向(43.02%)和意向(27.91%)阶段为主，这意味着大多数未重返工作患者未采取任何行动措施来促使自己重返工作岗位。这可能是由于患者对于自身疾病状况不了解，恐惧疾病进展以及担心工作影响健康，从而导致消极的重返工作岗位意愿[16]。这提示应加强对此类患者的干预，根据患者所处阶段及疾病情况、心理状态进行个性化评估及针对性安慰，提供有关疾病相关知识及工作益处的信息，使患者改善对疾病进展的恐惧心理和对重返工作的回避心理，同时联合雇主、家人等为患者提供必要的社会支持，鼓励患者尽早过渡到较高层次的重返工作准备阶段。

已重返工作早发冠心病介入治疗术后患者工作维持水平高。本研究结果显示，已重返工作的患者绝大多数(92.59%)处于主动维持阶段。而Franche等[14]的研究表明，即使在对重返工作岗位持积极主动态度的情况下，处于主动维持阶段的患者也会经历对身体健康状况不佳和恐惧回避程度的挑战。这提示医务工作者不能忽视已重返工作患者工作维持状态，尤其是对于早发冠心病介入治疗术后患者而言，维持良好的心功能状态、保持积极乐观的情绪是胜任工作的必要条件，医务人员应把握患者重返工作后康复阶段的关键节点，提供必要的医疗和护理支持，早期开展职业康复干预。

性别是早发冠心病患者介入治疗术后是否重返工作的重要影响因素。本研究观察到男性重返工作岗位的可能性高于女性，这与Olsen等[3]的研究一致，可能是由于与男性相比，就业女性的工作不安全感更高，控制力更少，合同工作条件更差，自我感觉身心健康更差，导致重返工作岗位的可能性更低[17]。本研究与Dreyer等[6]的研究不一致，他们在调整其他特征后发现性别差异无统计学意义。这可能是由于本研究中选择的人群介入治疗时年龄≤45岁，而该年龄段男性更多承担着养家糊口的重任，对于重返工作岗位具有更强烈的意向[18]。医务人员应关注性别差异，尤其是年轻女性患者，她们往往经历着更多的心理困扰，在面对令人意外的早发冠心病时更难做出重返工作岗位的决定。

介入治疗方式影响早发冠心病患者术后重返工作的发生。本研究提示，相比单纯药物球囊治疗，术中植入支架是重返工作的阻碍因素。这可能与单纯药物包被球囊治疗较好的预后有关，药物球囊治疗新发冠状动脉病变患者具有较低的不良心血管事件发生率[19]。这也可能与单纯药物球囊治疗在血管内不留金属的特性使患者心理负担较轻有关。也有研究认为，与3支血管病变的患者相比，仅有单血管和双血管病变的患者重返工作岗位可能性更高[20]，本研究未对该因素进行分析。

术中及术后并发症的发生是重返工作的阻碍因素。这与Warraich等[7]的研究一致，计划外再入院及出院后出血并发症是导致就业不利变化的显著相关因素。经皮冠状动脉介入治疗围手术期并发症的发生可能导致严重的血流动力学损害甚至死亡。纽约心功能分级是心血管疾病死亡率的有力预测因子。术后心功能情况是重返工作的影响因素，对于术后心功能较差患者，有效的心脏康复可能改善心脏功能，提高重返工作岗位的可能性[21]。

本研究显示，社会支持水平高的早发冠心病介入治疗术后患者重返工作概率增加。患者伴侣、家庭成员或朋友等重要他人的支持能够促进慢性病患者积极参与工作。社会支持水平高能够显著改善患者预后，降低死亡风险，而社会支持度低的患者往往更容易抑郁，表现出更差的健康行为，进而影响患者重返工作岗位[22]。了解患者对社会支持的个人需求，在冠心病患者的护理及后期康复过程中给予积极的互动和情感支持可能促进重返工作岗位[23]。恐惧疾病进展量表得分与重返工作岗位呈负相关，对疾病进展的恐惧是延迟重返工作岗位的一个强有力的预测因子。疾病进展恐惧是常见于慢性病患者的一种担心疾病或症状复发或恶化的心理状态，可能导致创伤后应激障碍，进一步影响患者康复[24]。对于疾病的不确定性和焦虑是其显著预测因子，应加强疾病相关知识宣教，针对其不良情绪和疾病管理给予指导，帮助其建立积极应对方式，加快患者康复进程。

综上所述，我国早发冠心病患者介入治疗术后重返工作水平较低。因此，积极开展早发冠心病患者介入治疗术后重返工作现状及其影响因素的调查研究很有必要。由于本研究仅选取我国一所三甲医院的冠心病患者作为研究对象，样本较局限，未能全面涵盖相关影响因素，针对国内外存在争议较大的影响因素(工作压力、工作强度、工作满意度等)仍需进一步的研究和探讨。另外，普遍认为，重返工作是一个不断发展的动态过程，尽管有研究描述了较高的重返工作岗位率，但后期的离职风险同样不容忽视[4]。因此，大样本量、长程观察的纵向研究、更多可能影响因素的进一步研究是尤为迫切的，以构建适合我国早发冠心病患者介入治疗后重返工作岗位的综合管理体系。