针刺联合耳穴压豆法治疗强阿片耐受癌痛患者便秘的临床观察

李金刚，董建萍，王丹丹，谭佳慧

(黑龙江省中医药科学院·黑龙江 哈尔滨 150036)

李 里

(哈尔滨医科大学附属第二医院·黑龙江 哈尔滨 150081)

目前，全球癌症每年新发病例约1 410万，死亡820万，我国癌症发病和死亡数均占全球癌症的25%以上[1]。癌性疼痛是肿瘤患者由于转移、浸润、压迫等原因导致的伴随症状。WHO提出阿片类药物对癌痛治疗具有显著性。然而，阿片类药物相关便秘(opioid-induced constipation，OIC) 是癌痛治疗中最为常见的不良反应，可在药物应用后随时发生，且不会随剂量增加而耐受。研究显示，OIC 的发生率在 41%～81%[2]。

现代医学对于OIC的治疗多以对症为主，效果欠佳。中医治疗OIC取得了较好的疗效，因中医方法多样化，且中药具有简、便、廉、验的特点，大大减轻OIC的发生，提高了接受阿片类药物治疗癌痛患者的生存质量。为探究OIC的中医精准治疗方法，本研究运用针刺联合耳穴压豆法对口服强阿片类药物致便秘患者进行干预，探究联合疗法治疗OIC的效果。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取哈尔滨医科大学附属第二医院肿瘤内科服用阿片类药物导致便秘的癌症患者152例作为研究对象。采用随机数字表进行分组。将患者性别、年龄、病程、KPS评分进行比较，无显著性差异(均P>0.05)，见表1。

表1 4 组患者一般资料比较

1.2 诊断标准 西医诊断OIC标准[3]：阿片类药物使用1周以上，自主排便次数每周少于3次，存在排便费力，排便不尽感，且便质干燥。中医诊断参考《中医内科学》[4]便秘诊断：以排便量少、便质硬、排出艰难为特征；且排出困难伴肛门坠胀、排便不尽感；每周排便次数少于2～3次。

1.3 纳入标准 1)病理诊断为恶性肿瘤，年龄及性别不限；2)精神状态良好，卡氏评分(Karnofsky评分，KPS评分)≥60分；3)符合OIC中西医诊断标准；4)预计生存期半年及以上；5)无精神障碍，可正常表达，能配合研究者完成本试验；6)患者本人或授权亲属签署知情同意书。

1.4 排除标准 1)对阿片类药物不耐受者；2)由于肠道肿瘤等因素导致完全或不完全梗阻者；3)身体极度虚弱，无法耐受本试验者；4)入组前有便秘史者；5)参与其他临床试验，或不能坚持本研究结束者。

2 方法

2.1 治疗方法 针刺组选穴：中脘、天枢(双侧)、气海、上巨虚(双侧)、足三里(双侧)、照海(双侧)；方法：穴位局部皮肤常规消毒，采用直刺，快速进针，每针行针约1 min，留针40 min；每日治疗1次，60 d为1 个疗程。耳压组选穴：大肠、皮质下、直肠下段、便秘点、肺、脾；方法：用温水清洗耳廓后，用75%酒精棉球擦拭皮肤进行消毒，医师一手固定耳廓，一手用镊子将中心贴好王不留行籽的透气方块胶布，敷贴于所选耳穴并适当按揉，以耳穴发热、胀痛为宜；留置1 d，期间嘱患者每日每穴自行按压15次，可分为3次按压，每次5次，每次轻轻揉按1～2 min，以酸胀感或微刺痛感为度，双耳穴位交替贴压，每天更换1次，连续按压60 d。联合组采取针刺和耳穴压豆联合疗法。针刺穴位及方法同上，耳穴选穴及方法同上，连续治疗60 d。对照组采用麻仁润肠丸(北京同仁堂股份有限公司同仁堂制药厂，国药准字Z11020159，6 g/丸)口服治疗；日两次，每次1～2丸。服药时间为60 d。

2.2 疗效标准 痊愈：大便正常或恢复至病前水平，其他便秘相关症状全部消失；显效：便秘明显改善，间隔时间及便质接近正常，或大便稍干而排便间隔时间≤48 h，其他便秘相关症状大部分消失； 有效：排便间隔时间缩短1 d，或便质干结情况有所改善，其他便秘相关症状均有好转；无效：便秘及其相关他症状均无明显改善[5]。

2.3 统计学方法 采用SPSS17.0进行数据分析，计数资料行χ2检验。

3 结果 见表2。

表2 4组患者临床疗效比较[例(%)]

4 讨论

目前，在疾病谱中居于全世界死因第二位的癌症，已严重影响人类的健康与生存质量。且从社会经济发展角度来看，癌症负担呈持续增长态势，是不容忽视的公共卫生问题。在“人瘤共存”的新型生存模式下，肿瘤患者的生存期大大延长，同时，多元化的抗肿瘤治疗也有效地改善了肿瘤患者的生存质量，使带瘤生存达到了前所未有的平衡状态。然而，癌痛作为肿瘤患者的伴随症状打破了这种平衡，如何有效控制疼痛，缓解疼痛，是抗肿瘤治疗的同时首要处理的棘手问题。长期慢性的疼痛可以导致神经敏化，痛阈下降，外界小的刺激就会导致患者严重疼痛的表现，加重患者心理负担，对抗肿瘤治疗产生消极影响，甚至导致患者放弃治疗。大量临床试验数据证明，弱化二阶梯药物，提倡阿片类药物的早期、足量使用，得到广泛的认可，尤其阿片类药物无“封顶效应”，起效快，镇痛作用明显等优势发挥出来后，受到临床医生推崇，且阿片类药物成为癌性疼痛治疗的首选药物。但随之而来的OIC，给众多患者带来困境，从惧怕上瘾到便秘的发生，在缓解疼痛的同时，再一次影响肿瘤患者的生存质量。

在病因学中，西医认为OIC发生的原因，是阿片类药物与阿片受体结合途径发挥其药理活性，抑制胃肠功能，从而导致便秘的发生[6]。众多的研究表明阿片类药物导致便秘的机制非常复杂，发生过程包括多种途径，有学者认为阿片类药物可以抑制肠道系统肌肉收缩的途径，改变神经元的兴奋性，抑制乙酰胆碱、P物质、一氧化氮等神经递质的释放[7]；也有学者提出肠道产生MMC(消化间期移行性复合运动)Ⅲ相样运动，从而引起肠道功能紊乱、菌群失调出现便秘[8]；还有学者认为作用于胃肠道黏膜下神经丛内的促分泌神经细胞，减缓小肠内容物的流动性，导致大肠内形成干燥、硬结的粪块[7]。总而言之，OIC的发生是复杂的，亦或者是多重途径导致的。所以，在治疗OIC的西医方法中，针对单一病因，或是单一途径的治疗，效果都不明显。

中医在病因学中则认为OIC属内责之正气亏虚，气血津液乏源；外责之热毒伤津耗液，使肠失濡润；内外合因，导致大肠传导失司，故而发为便秘[9]。换而言之，肿瘤患者因肿瘤的生长会吸收身体的血液及营养，且肿瘤生长速度之快，远远超过身体能够补充的速度，进而导致血液损失过多，营养极度缺乏，而导致气血津液乏源，而此时，加之阿片类药物治疗的实施，虽有效镇痛，但加重不良反应的发生。故在中医方法中多治以补益气血、润肠通便、泄热通腑之法。

国内外对便秘进行了大量研究，治疗便秘方面尤以中医方法较为全面，且收效良好。孙瑞瑞等[10]运用针刺双侧天枢、大肠俞、上巨虚、支沟、照海等穴位治疗 OIC 取得了良好的疗效，进一步验证中医针刺治疗可以有效改善OIC患者便秘症状，提高生活质量。耳穴作为中医外治法，安全方便，治疗范围较广，患者主动参与性较高，可通过较好的依从性提高治疗效果。不受住院的束缚，可以根据自身情况，患者自己掌握持续刺激穴位的程度，简单可行；同时，避免口服药物不良反应对身体的影响。杨罗娜[11]通过研究60例耳穴压豆 (皮质下、脑干、大肠、脾等相应耳穴)配合穴位按摩(中脘、关元、天枢、大横)可显著改善OIC 患者便秘症状。

本研究选取天枢为大肠募穴，上巨虚为大肠下合穴，足三里为足阳明胃经合穴、胃之下合穴，三穴共用可通调胃肠，宣通腑气；中脘为胃之募穴、八会穴之腑会，气海为任脉保健要穴，照海为足少阴肾经八脉交会穴，三穴共用可通畅肠腑。耳穴选取大肠、直肠下段、便秘点、脾等穴皆为主治便秘、腹泻等胃肠疾病要穴，选取皮质下、肺等穴为调节胃肠植物神经功能，更为有效改善症状。本研究结果显示对照组口服通便药物治疗便秘的有效率仅为34.2%，进一步说明药物的作用并不明显，且增加机体负担；单独运用针刺疗法的有效率为66.7%，说明针刺治疗可以缓解患者症状，且针刺治疗无不良反应，安全。针刺联合耳穴压豆组与对照组比较，具有显著性差异，有效率高达85.0%，进一步验证针刺与耳穴双重治疗下对便秘的改善是有明显效果的。