不同取胚术对输卵管妊娠患者术后应激指标和卵巢功能的影响

汤 儿，罗伟飞

(诸暨市第四人民医院 妇产科，浙江 诸暨 311800)

异位妊娠(ectopic pregnancy，EP)指孕卵着床发育于子宫腔外的异常妊娠，其中约96%为输卵管妊娠。输卵管EP多是由于输卵管管腔慢性炎症引起管腔通行不畅或堵塞，使得孕卵无法顺利到达子宫所致，若孕囊破裂则将危及孕妇安全。目前临床上以腹腔镜下保守治疗和腹腔镜下切除治疗输卵管妊娠为主，其中腹腔镜下切除术对患者卵巢功能有一定的影响，无法满足患者再生育的要求，但腹腔镜下保守治疗能弥补这一缺陷。不同腹腔镜下保守手术方式对异位妊娠患者手术结局产生的影响不同，本研究对比分析腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术和腹腔镜下输卵管开窗取胚术对患者血清VEGF、Ang-Ⅱ、Cor水平及卵巢功能的影响，以期为临床医疗实践提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年12月—2017年12月诸暨市第四人民医院妇产科收治的输卵管妊娠患者90例，纳入标准：①首次输卵管妊娠，且病灶部位未破裂；②患者临床资料完整，且随访依从性高；③患者有生育要求，且符合腹腔镜保守性手术指征；排除严重肝脏系统疾病、盆腔粘连、多囊卵巢综合征及子宫肌瘤，有异位妊娠史，重度贫血或高血压的患者。其中60例行腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术治疗(观察组)，30例行腹腔镜下输卵管开窗取胚术治疗(对照组)。观察组年龄22～35岁，平均(28.05±5.16)岁；停经时间38～56 d，平均(50.02±4.15)d；初产妇43例，经产妇17例；孕囊位于壶腹部37例，峡部14例，伞端9例。对照组年龄22～36岁，平均(28.40±5.33)岁；停经时间39～55 d，平均(49.65±4.30)d；初产妇22例，经产妇8例；孕囊位于壶腹部21例，峡部7例，伞端2例。2组患者上述一般资料比较，差异无统计学意义(>0.05)。本研究经医院伦理委员会审批，患者及家属知情同意。

1.2 腹腔镜下取胚术 所有患者接受气管插管静脉全麻麻醉，头低脚高卧位，待麻醉生效后，在脐孔上缘行1 cm的手术切口，置入气腹针，建立二氧化碳人工气腹，压力维持于12～14 mmHg；将手术器械通过腹腔镜从穿刺点置入，仔细游离输卵管以确定患者输卵管妊娠的具体位置；在输卵管系膜缘妊娠肿物最膨大且壁薄处用电钩纵行切开，剥出异位妊娠组织。手术完成后，观察组患者：分离输卵管壁中的肌肉层及浆膜层，选择4-0型号的外科可吸收线逐一间断缝合，并向输卵管浆肌层注射甲氨蝶呤20 mg；对照组：用生理盐水反复清洗创面至确认无绒毛组织残留，旷置创腔不缝合，用双极电凝止血，并向输卵管浆肌层注射甲氨蝶呤20 mg。

1.3 观察指标

1.3.1 手术相关情况 记录2组患者的术中出血量、手术时间、人绒毛膜促性腺激素(HCG)恢复至正常时间、住院时间。

1.3.2 血清指标 手术前及手术后1 d、3 d，采集所有患者空腹静脉血，采用ELISA法检测血管内皮细胞生长因子(VEGF)、血管紧张素Ⅱ(Ang-Ⅱ)水平，免疫比浊法检测皮质醇(Cor)水平。

1.3.3 输卵管情况及卵巢功能 患者于术后第2次月经干净后至医院进行输卵管超声造影，记录患者造影情况(输卵管通畅、输卵管瘘或盆腔粘连)。观察患者手术前后卵巢功能变化，包括间质动脉收缩期峰值流速(peak systolic velocity, PSV)、间质动脉舒张期末期流速(end-diastolic velocity, EDV)、卵巢截面积、窦状卵泡数。

1.3.4 预后 所有患者电话随访2年，记录术后2年内发生宫内妊娠、再次异位妊娠、继发性不孕的情况。

1.4 统计学处理 应用SPSS 20.0统计学软件分析所得数据，计数资料时采用检验，计量资料采用检验。<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术相关情况 观察组和对照组患者的术中出血量、手术时间等情况比较，差异均无统计学意义(<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术相关情况比较

2.2 手术前后血清指标比较 手术前，两组患者血清VEGF、Ang-Ⅱ、Cor水平差异无统计学意义(>0.05)；术后1 d、3 d，两组患者VEGF、Ang-Ⅱ、Cor水平均显著改善，且观察组优于对照组，差异有统计学意义(<0.05)，见表2。

表2 两组患者术前及术后血清指标比较

2.3 卵巢功能 手术前，两组患者卵巢功能差异无统计学意义(>0.05)；手术后，观察组PSV、EDV、卵巢截面积、窦状卵泡数优于对照组，差异有统计学意义(<0.05)。见表3。

表3 手术前后两组患者卵巢功能比较

2.4 随访 术后2月复查输卵管造影显示，观察组输卵管情况优于对照组，差异有统计学意义(<0.05)。随访2年，观察组宫内妊娠和再次异位妊娠情况优于对照组，差异有统计学意义(<0.05)；继发性不孕情况比较，两组差异无统计学意义(>0.05)。见表4。

表4 术后随访情况[n(%)]

3 讨论

输卵管妊娠多发生于年轻未生育的女性，目前临床上主要采用手术治疗，包括传统开腹手术和微创腹腔镜手术。开腹手术由于创伤大、出血量多、恢复时间长，可能影响患者生育功能；而腹腔镜手术不仅具有对盆腹腔脏器干扰小、出血量少、术中视野清晰、术后并发症少等优点，还可以将临床的诊断与治疗合二为一，减少误诊率。随着国家二胎政策的放开，孕妇再生育需求提高，腹腔镜下输卵管妊娠保守手术成为有生育需求的异位妊娠患者的最佳选择。目前，腹腔镜下输卵管开窗取胚术是临床治疗输卵管妊娠的常用保守术式，可提高剥脱妊娠物的操作精准性，保持输卵管完整，为再次妊娠创造条件，并降低重复异位妊娠率，提高宫内妊娠率。但术后切口是否进行缝合对输卵管结构和功能、宫内妊娠率等的影响仍有一定的争议。

全身继发性炎性反应是输卵管妊娠术后常见的不良反应之一，严重影响患者机体恢复。机体应激反应在早期通常表现为Ang-Ⅱ、Cor等水平的急剧升高，且升高时间与机体受创伤的程度密切相关。输卵管妊娠患者出现胚胎缺氧的几率较高，滋养细胞容易在缺氧环境下合成VEGF，导致患者VEGF水平较正常妊娠妇女高出许多。本研究发现两组患者术前血清VEGF、Ang-Ⅱ、Cor水平均无明显差异，术后1 d、3 d两组患者VEGF水平较术前降低，Ang-Ⅱ、Cor水平较术前升高，且观察组VEGF水平明显高于对照组，Ang-Ⅱ、Cor水平均明显低于对照组，说明腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术给输卵管妊娠患者带来的创伤更小。分析机制可能与输卵管切开取胚缝合进一步降低了伤口暴露的风险，且减少了其他止血器械给伤口组织带来的刺激及损伤，从而降低了伤口感染的风险有关。

腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术是在腹腔镜下输卵管开窗取胚术的基础上多了一步缝合处理，关于输卵管妊娠术后是否必须缝合还有一定争议。本研究结果指出腹腔镜下输卵管切开取胚缝合能够有效降低患者术后输卵管瘘、盆腔粘连发生率。腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术可使患者输卵管保持畅通，而直接开窗取胚不及时缝合，极易在损伤部位形成血肿，进一步阻塞输卵管，影响其血流通畅。而也有学者认为缝合步骤增加后患者不仅不能够提高妊娠率，还延长了手术时间。

据报道，输卵管妊娠患者卵巢功能受损不仅与患者的性激素水平有关，还与患者的窦状卵泡数、卵巢面积密切有关。若卵巢截面积增大，卵巢储备功能增强；窦状卵泡数可客观反映卵巢的状态及其活跃性，因此可用于判断患者的生育能力。本研究发现手术后观察组患者PSV、EDV、卵巢截面积、窦状卵泡数均明显高于对照组，说明腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术较腹腔镜下输卵管开窗取胚术对卵巢储备功能的影响更小。腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术能够促进输卵管较快恢复至常态，使血液正常供应，保持输卵管平滑肌正常蠕动，保留输卵管内膜纤毛的摆动节律及功能完整性。若不采取输卵管切开后缝合止血的方式，则需要采取连接电凝的方式止血，在热传导的作用下，可能导致卵巢的热损伤，从而降低卵巢的储备功能。术后对两组患者分别随访2年，发现观察组患者术后宫内妊娠数多于对照组，进一步说明行腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术更适合有生育需求的输卵管妊娠患者。

综上所述，与腹腔镜下输卵管开窗取胚术相比，腹腔镜下输卵管切开取胚缝合术可更有利于保持输卵管妊娠患者的输卵管畅通，降低应激反应，优化卵巢储备功能，提高术后妊娠率，建议临床推广。