正念干预在癌症患者中的应用进展

邱柏杨，夏友奎，张 姗，张 倩

(1.重庆青年职业技术学院 学前教育学院，重庆 400712；2.成都市树德中学，四川 成都 610051；3.重庆市合川区凉亭子小学，重庆 401520；4.重庆师范大学 教育科学学院，重庆 401331)

癌症是全世界人类在生活中任何时候都可能遇到的一个健康问题。癌症患者在患病和治疗过程中都会经历某种程度上的痛苦，大多数癌症患者缺乏与癌症相关的心理支持，特别是在早期的积极治疗阶段。被医生确诊为癌症的患者会产生诸多消极影响，如痛苦、焦虑、抑郁，以及疲劳、疼痛和睡眠障碍等症状。正念干预可用于帮助患者意识到他们身体中的压力和焦虑情绪及其产生的原因，并正视消极情绪与胡乱思想，使他们达到一种舒适与平静的状态。本文对正念干预在癌症患者中的应用以及存在问题进行综述，以期为专业医护人员更加有效地帮助癌症患者提高认识和指导治疗提供相应参考。

1 正念干预概述

关于“正念”已有许多不同方式的定义。如，临床应用领域的先驱Kabat-Zinn将正念定义为“一种通过将注意指向当下目标而产生的意识状态，不加评判地对待此时此刻所展开的各种经历或体验”。Keng等为了使得正念可以更加便于操作性测量，将正念进一步解释为“将注意力从觉察到不由自主的内心活动转移到当前的经验，并对此当下经验保持好奇、开放和接纳的态度”。可见大多数定义都有以下共同特征——将注意力和意识建立在个体当下的经历中。个体所关注的当下体验可以有多种形式，包括身体的感觉、情绪反应、心理图像、心理谈话和知觉体验(如声音)等。可以说，正念的定义实际就是一种以觉知的方式，自由地关注一个人当下经历的过程。在过去20多年中，研究者对正念干预的研究以一种指数式增长，这些研究描述了正念干预对患者生理和心理的潜在好处，目前用于临床医学常见的方法主要有(但不限于)正念减压疗法、正念认知疗法、辩证行为疗法以及接受和承诺疗法等。

正念减压疗法(mindfulness based stress reduction，MBSR)，构思于1979年，旨在将古代佛教哲学和实践与当今的心理学和医学实践结合起来。MBSR是一种基于正念冥想的认知疗法，目的主要是培养患者的正念，以正念禅修处理压力、疼痛和疾病，其本身是用来缓解压力的一套严格、标准的团体训练课程。

正念认知疗法(mindfulness based cognitive therapy，MBCT)，在20世纪90年代由Segal等开发，最初用于预防重性抑郁症的复发。MBCT以MBSR为基础，旨在帮助遭受疼痛、焦虑的人们减轻与生理疾病相关的压力。与MBSR的不同之处主要在于MBCT强调改变参与者对思想和情感关系的认识，而不是试图改变思想的内容。

辩证行为疗法(dialectical behavior therapy，DBT)，在20世纪70—80年代由Linehan为自杀倾向高的个体开发，特别是作为治疗女性边缘型人格障碍以及情感脆弱个体的自我伤害和自杀行为等。与其他认知和行为疗法相比，DBT更强调情绪在功能失调行为中的作用。

接受和承诺疗法(acceptance and commitment therapy，ACT)，20世纪末21世纪初在一个被称为功能语境主义的哲学体系背景下，由Hayes等创立，它植根于斯金纳的激进行为主义，强调通过正念练习接纳思维，接受并不仅仅是容忍癌症的存在，而是拥抱疾病每时每刻的经历(如思想、感觉、身体感觉)，这是ACT模式的核心组成部分。与其他干预理论相比，ACT强调更多的是去影响个体与认知的关系，但不试图直接改变认知或控制行为。

2 正念干预的应用现状

2.1 MBSR对癌症患者健康的影响 MBSR在国内外已经被广泛应用于癌症患者如乳腺癌、肺癌、直肠癌患者等的辅助治疗，它的技术也逐渐变得更加成熟，其中对乳腺癌患者的干预应用最多。Xie等通过元分析对国内外共计15篇文献3 008名癌症患者(其中常见的包括乳腺癌、宫颈癌、肺癌等)进行研究指出，8周的MBSR疗程(由相应的专业人员监督)的确是治疗癌症患者疲劳的可行方法之一。Carlson对乳腺癌和前列腺癌患者进行MBSR几周训练后发现，癌症患者T细胞里面的白细胞介素-4(IL-4)产物增加，这种细胞因子在免疫细胞的分化和成熟过程中发挥着重要作用——改善患者的免疫和内分泌功能，并且，MBSR可以明显使乳腺癌患者皮质激素分泌水平趋近正常，减轻乳腺癌患者的心理压力。通过MBSR训练，癌症患者的免疫功能可以得到强化，如白细胞介素6水平的降低、淋巴细胞的恢复。因此将MBSR应用于接受放化疗癌症患者，或许有助于其免疫功能的恢复，抵御病菌的侵袭。

2.2 MBCT对癌症患者健康的影响 Foley等通过筛选招募150名癌症参与者进行MBCT干预研究发现，MBCT参与者在抑郁、焦虑、痛苦和生活质量方面有统计学和临床意义上的显著变化。类似地，也有研究发现，MBCT对乳腺癌患者的心理痛苦、精神幸福和生活质量方面都有显著改善。除此之外，Compen等设计了网络正念认知干预，通过招募245名癌症患者并随机分为面对面治疗、网络治疗和常规治疗3种情况，结果显示，3组患者的心理压力、沉思、积极心理健康水平和心理健康相关生活质量均有明显改善。说明不论是线上还是线下，MBCT对癌症的身体和心理健康治疗都是有效的。

2.3 DBT对癌症患者健康的影响 Anderson等对17名早期(0～3期)乳腺癌患者进行DBT干预。研究参与者接受为期8周的DBT干预，并进行前后测试，结果证明DBT在处理早期乳腺癌患者的痛苦方面可能有显著效果。Carlson等在一项关于DBT治疗效果的回顾性研究中，从269项研究中选出106项作为分析的代表样本，结果发现DBT对压力和焦虑症最有效。虽然在这些研究中，DBT治疗的内容、次数、管理和程序不尽相同，治疗是单独进行或集体进行，且这些研究在样本、样本规模、是否有对照组、变量数量、数据收集方法和数据分析方法等方面都存在差异，但是干预效果基本一致，即都能有效改善癌症患者的负面情绪，提高其心理抗压水平。

2.4 ACT对癌症患者健康的影响 基于团体的ACT常用于干预患者的健康水平，在促进化疗期间乳腺癌患者的心理灵活性、疾病认知和癌症特异性生活质量方面取得了初步成效。Compen等对245例患有心理疾病的自发性异质性癌症患者进行成本效益研究，采用访谈法和常规医疗方法对相应费用进行评估，结果MBSR和MBCT干预条件下的有偿工作相关生产力费用和社会成本均高于3个月干预期间的ACT费用。Karekla等在成人乳腺癌患者中采用ACT疗法，Hawkes等开发了一种基于团体的ACT干预方法以改善大肠癌幸存者的多种健康行为，另外，Kangas等和Cederberg等分别在成人脑肿瘤患者和青少年癌症患者中采用ACT，最终都得出基本一致的结论，即ACT对癌症患者抑郁、生活质量和健康同样有显著疗效。

2.5 4种干预方法的异同 总的来说，在心理方面，正念干预可以帮助癌症患者提高生活质量、改善负性情绪(如焦虑、抑郁、紧张、恐惧等)、摒除杂念、接纳自己等；而在生理方面，正念干预可以让癌症患者的交感和副交感神经功能发生变化，如减慢心跳和呼吸频率，降低血压、去甲肾上腺素、皮质醇水平等。4种正念干预方法的干预对象均以乳腺癌患者最多，其次是肺癌、直肠癌、前列腺癌、宫颈癌等；干预疗程一般均为8周左右一个疗程，具体情况一般为每周一次，每次平均2.5 h，基本都是遵循个体、小组或团体的形式；均能使患者在抑郁、焦虑、疲劳、心理痛苦、睡眠等方面得到不同程度的改善。4种正念干预方法的不同之处见表1。

表1 4种正念干预方法的不同之处

3 问题与展望

3.1 存在问题 一般传统的正念干预都要求实施者具有正念师资认证或者是专业心理治疗师。而我国心理卫生资源相对匮乏，加上目前心理咨询师资格证书的取消，有研究显示，即使在北京、上海等发达地区，综合医院及一、二级医院里提供的心理卫生服务也还不够充足，不能满足众多患者的需求。同时，传统的正念干预需要患者进行将近8周(2个月)一个疗程的面对面的团体心理治疗，对于患者来说，长期住院或者往返医院进行正念治疗的经济成本较高且受到时间限制，癌症治疗所带来的经济压力(高额的医疗费用)及不可预知的后果，可能会使患者不知所措，生病产生的负担感和内疚感，也容易使癌症患者产生焦虑、抑郁等不良情绪，从而可能采取消极方式应对疾病，降低其治疗依从性，影响治疗效果及长期参与的稳定性。在干预治疗中，除了患者，心理健康专业人员还需要加强对照顾者生活质量的关注。癌症患者的家庭照顾者可能也会经历各种身体和精神上的困难，如果得不到适当的治疗和干预，其身心健康水平将大幅下降，换句话说，他们将成为“隐形病人”，而忽视这些困难可能会对患者整个家庭产生不利影响。以上诸多因素都导致了传统的正念干预在我国临床中难以推广。因此，鼓励从业人员与当地医院或治疗中心合作，使患者更容易接受帮助是一种可行的方法之一。除了提供细心服务外，还应考虑每个干预方案背后是否适用于不同文化背景的患者，探索照顾者与患者的文化(如个人信仰和价值观)和精神需求(如宗教和道德)，将使从业人员进一步提高对干预整体成效的认识。

3.2 建议 随着正念在临床心理干预中的广泛应用，越来越多的人认为癌症患者可能从这种干预中受益，但是正念训练也可能会对癌症患者的身心造成负性影响，例如可能会提升患者对疼痛的敏感度，使焦虑症或抑郁症患者的症状加重。对于一些患者来说，接受可能包括从提高情绪反应到与癌症相关的想法转变为一种减少这种挣扎的姿态，例如，癌症患者可能会退出有意义的社交活动，以避免疼痛或疲劳的加剧，这样的结果可能会让患者经历更多的孤独和痛苦。但是也有研究表明，接受癌症对于减少癌症患者的一般性和特异性痛苦的干预措施可能是重要的，未来的研究应该侧重于制定多方面的接受措施，并确定导致更大接受度的理论基础的心理和社会过程。对于不同的研究结果，可能是由于文献资料来源、干预时间、样本容量、评估工具和人群等不同导致的。此外，进一步的重复研究也极有可能影响疗效评价结果的可信度，导致评价结果发生变化，因此在正念训练过程中涉及到的某些禁忌问题或者活动还需进一步考量是否适用于当下病人的状况。本文中4种干预方法对于患者的生理、心理健康水平都有不同程度的改善，尽管4种干预方法都被用于辅助治疗诸如乳腺癌、肺癌、直肠癌、宫颈癌等群体，但在实际应用中，从业人员还需要了解患者的整体情况，如身体疾病情况、家庭情况、个人目前情绪状态、个体性格等，然后有针对性地选择干预方法对“症”下“药”。除此之外，还有一个特殊群体的抑郁问题往往会被研究者忽视，在癌症人群中有近9成的患者为50岁以上中老年人，他们在治疗过程中通常会表现出更多的抱怨，而非情感抱怨(如悲伤、内疚和自我批评)，癌症的症状和治疗的副作用往往又与抑郁症等许多症状重叠(例如疲劳、嗜睡、自杀念头)，因此诊断老年癌症患者的抑郁症具有特别的挑战性。专业医护人员需要更加清楚地识别老年癌症患者的抑郁症状，加强认识，提高诊断和治疗水平。

3.3 未来研究方向 虽然针对癌症患者的正念干预有望减少癌症诊断带来的一些负面心理和生理影响，但对癌症患者需要进行更高质量的正念干预研究，即针对实验组癌症患者的正念干预需要更长时间的后续随访研究，以及针对性别差异的研究，以阐明正念干预对谁、何时以及如何才能最有效。进一步的研究还应包括与在医疗机构实施正念干预有关的一些问题，例如：哪类癌症患者从正念训练中获得效果更好？在癌症治疗过程中每个阶段应该提供何种正念项目？在保证效果的前提下，线上(如互联网)干预和线下干预怎样配合可以做到经济费用最低？这些问题目前尚无足够证据证明，因此在能够充分和成功地将正念干预纳入癌症治疗之前，应该为患者提前规避或者解决治疗之前可能出现的不确定问题。为了促进正念干预在癌症患者治疗中的有效性，需要鼓励研究者不断开发更加易于实施的干预方案。