应用K-Clip 系统经导管治疗左心瓣膜置换术后重度三尖瓣反流1 例

郑帆 张晓春 陈莎莎 李明飞 李伟 潘翠珍 郭克芳 潘文志周达新 葛均波

1 临床资料

患者 女，63岁，因“二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后10年，劳力性胸闷气促1年”于2021年11月7日入住复旦大学附属中山医院心内科。患者10年前因风湿性二尖瓣、主动脉瓣重度狭窄及中度反流行机械瓣置换术，术后规律随访超声心动图，提示三尖瓣反流（tricuspid regurgitation，TR）进行性加重。近1年患者开始出现劳力性胸闷气促，活动耐量减退，双下肢浮肿，静息情况下仍有症状，经药物保守治疗无好转。入院N末端B型脑钠肽前体（amino-terminal probrain natriuretic peptide，NT-proBNP）324 pg/ml。心电图示：心房颤动。CT提示心影明显扩大，未见肺淤血征象。冠状动脉基于CT血管造影（computed tomographic angiography，CTA）未见异常。超声心动图示：重度TR（图1A），右心房、右心室扩大，右心功能轻度受损，三尖瓣收缩期位移（tricuspid annular plane systolic excursion，TAPSE）16 mm，左心大小及功能良好，二尖瓣、主动脉瓣机械瓣功能良好。右心导管检查示：右心房压15/6/10 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），肺动脉压30/14/21 mmHg。6 min步行试验（6 minute walking test，6MWT）136 m。临床诊断：三尖瓣关闭不全（重度），二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后，持续性心房颤动，纽约心脏病协会（New York Heart Association，NYHA）心功能分级Ⅳ级。美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）评分17.5%。患者同意接受K-Clip（中国，上海汇禾医疗科技有限公司）手术。该研究获得复旦大学附属中山医院医学伦理委员会的批准（批准文号：2021-032R），治疗策略均符合《赫尔辛基宣言》，并已获得书面知情同意。

K-Clip术前CT分析结果：三尖瓣环周长147.0 mm，面积1605.7 mm2，最大直径55.9 mm；后瓣瓣环（P）长度50.1 mm；隔瓣瓣环（S）长度52.8 mm；前瓣瓣环（A）长度42.2 mm（图1B～C）。术中以右冠状动脉作为术中标示，后瓣瓣环中点位于右冠状动脉后三叉处（后瓣偏后），三尖瓣环短轴面足位9°+左前斜位59°，长轴面足位25°+右前斜位34°（图2A～B）；右心房上下径85.223 mm，左右径57.397 mm，前后径47.559 mm（图2C～E）。 患者前瓣至后瓣中部瓣环与冠状动脉靠近，拟缩环靶点部位为后瓣中点（图3）。于2021年11月10日静脉复合麻醉下应用K-Clip系统行三尖瓣瓣环修复术：收集术前超声心动图影像后，穿刺右侧颈静脉；数字减影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）下行右冠状动脉造影，滞留通体显影导丝。前后位下将加硬导丝送入下腔静脉，沿加硬导丝送入输送鞘管及扩张内芯，大鞘管显影环至右心房中下部，接近右冠状动脉导丝下缘。在二维和三维经食管超声心动图（transesophageal echocardiography，TEE）引导下撤离内芯及加硬导丝，滞留大鞘管位于下腔静脉口处。DSA正位下从大鞘管内送入小鞘管（二者头端齐平）；大鞘管先回撤4 cm，小鞘管再撤离1 cm，短轴面小鞘管弯头端指向后瓣中点方向（图4）。经胸超声心动图示右心两腔切面引导下微调弯小鞘管弯头端，将夹子头端指向瓣环（超声辨识冠状动脉、瓣环、瓣叶）。攻入锚定螺丝。DSA、超声心动图下牵拉测试，判断是否已经锚定牢固（图5）。DSA下短轴面打开夹持臂，平行靠近瓣环；三维TEE引导下夹持臂夹合瓣环（两脚靠瓣环）。DSA下短轴面行右冠状动脉造影示右冠状动脉血流通畅；TEE提示TR由4+减为2+，确认夹子的位置稳定性后解离夹子；右冠状动脉造影再次确认右冠状动脉血流通畅（图6）。术后患者NT-proBNP较前升高，予小剂量利尿剂治疗，患者自觉症状逐渐缓解，出院前NT-proBNP降至298 pg/ml。术后1个月随访活动后气促、乏力等症状明显缓解，6MWT 190 m，日常活动轻度受限。三尖瓣瓣环修复治疗术前、术后随访超声心动图、NYHA心功能分级结果见表1。

表1 手术前后超声心动图及NYHA 心功能分级结果

图3 术前CT、经食管超声心动图心房视角分析 A.CT 模拟后瓣中点为靶点部位；B.术前经食管超声心动图后瓣部位

图4 术中数字减影血管造影影像 A.右冠状动脉造影；B.滞留通体显影导丝；C.大鞘管送至右心房中下部；D.撤出内芯及加硬导丝；E.小鞘管与大鞘管头端平齐；F.小鞘管弯头端指向后瓣中点

图5 攻入锚定螺丝及稳定性测试 A.超声心动图引导下夹子头端指向瓣环；B.攻入锚定螺丝；C.数字减影血管造影下牵拉；D.经食管超声心动图下牵拉

2 讨论

TR是最常见的右心疾病，根据发病原因可分为原发性和继发性TR［1］，其中继发性TR主要由左心系统瓣膜疾病引起。继发的迟发性TR是左心瓣膜置换术（特别是二尖瓣置换术）的重要并发症，可导致患者活动能力下降且提示预后不良［2-3］。目前左心瓣膜机械瓣置换术后引起TR的机制未明，可能与以下几个因素有关：（1）既往研究表明可能是左心衰竭、左心房压升高、肺动脉高压等导致右心负荷增加的因素所引起［2］；（2）可能与相对主动脉瓣、二尖瓣狭窄有关；（3）与长期心房颤动引起的心房心肌病、继发双房扩大，进而导致三尖瓣环扩大和右心室扩张，从而造成的乳头肌移位相关［4］。本例患者属于第（3）种情况，二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后左心功能良好，右心导管提示肺动脉压力不高，有可能跟近期术前良好的容量管理有关，考虑此患者继发性TR可能由于瓣环重塑导致。长期持续性心房颤动也是引发TR的重要因素，在孤立性TR中，没有肺动脉高压的情况下，右心室长度正常，但在基部扩张情况下显示更多的是环状增大［5-6］。此外，初次手术未能识别和纠正TR也可能是导致迟发性TR的原因。目前指南推荐，二尖瓣手术如伴随三尖瓣功能障碍，应同期行三尖瓣修复［7］。但本例患者行左心瓣膜置换术时TR仅是轻微的，如二尖瓣手术时，同期预先行三尖瓣修复该患者是否能获益，值得进一步探讨。

本例患者在10年前行主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术，术后复旦大学附属中山医院门诊规律随访，于2021年11月7日因“二尖瓣、主动脉瓣机械瓣置换术后10年，劳力性胸闷气促1年”入院，分析其症状发生与TR相关：（1）10年前行主动脉瓣、二尖瓣瓣膜置换术，术后TR进行性加重，从轻微逐步进展成中重度，与患者逐渐加重的胸闷气促症状较匹配。（2）患者以体循环淤血（双下肢浮肿及胃肠道淤血）为主要体征。超声心动图提示左心系统功能尚可（左心室射血分数59%），瓣口面积相对稳定，未出现新的左心瓣膜相关问题，右心功能下降，重度TR，TAPSE下降，肺动脉压正常。CT提示心影增大，未见肺淤血症状。既往无基础肺病情况。综合考虑，诊断为右心衰竭，重度TR为患者胸闷气促的主要原因，左心房增大合并心房颤动导致的左心功能不全（NTproBNP升高）是次要原因。故考虑对TR进行干预治疗。

目前中重度TR已被证实可以增加患者死亡风险［8］，因此，纠正或减少TR是改善患者预后的重要目标。临床上TR的干预措施主要有外科干预、内科干预、药物保守治疗［9］，目前修复三尖瓣的金标准仍然是外科干预。而临床上TR患者出现症状时，往往处于晚期，多数心功能较差，无法耐受二次开胸手术及体外循环的打击，这也是外科手术干预死亡风险高的其中一个原因，这就导致部分患者丧失手术机会。此外，药物保守治疗效果也不佳。在2021年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）三尖瓣治疗指南［7］中，TR修复的Ⅰ类适应证仅适用于需要手术的二尖瓣、主动脉瓣病变患者（B级证据），在无法耐受外科手术的患者中，经导管治疗症状性严重的TR患者在有经验的心脏中心是可行的；针对外科高危的严重TR患者，三尖瓣环修复是一个潜在可行的方式。本例患者经药物保守治疗后效果不佳，且外科干预风险高，因此，对此患者决定采用微创治疗方案。目前TR介入方法主要有三尖瓣瓣环成形术、缘对缘瓣叶修复术及三尖瓣置换术。目前尚未有批准上市的三尖瓣瓣膜置换系统，其中EVOQUE、Navi Gate、Lux Valve等瓣膜置换产品仍处于临床试验阶段。但既往研究表明，部分患者在置换三尖瓣后死亡，考虑系瓣膜置换后，三尖瓣前向血流急剧增加，肺血明显增加，肺动脉压力明显上升，发生严重的心力衰竭导致死亡，这提示更应严格把握TR置换瓣膜的适应证。首先对于继发性TR合并右心功能不全的患者，TR可能是一种代偿性的表现，即刻关闭TR可能会让右心室来不及代偿而出现急性右心衰竭，这也是三尖瓣置换术后的主要死亡原因，故置换多用于原发性TR且右心功能减退不明显的患者，对于继发性TR尤其是右心功能不全的患者需要谨慎选择；其次继发性TR多数情况下三尖瓣形态是正常的，更多的是瓣环的扩张，TR可能是潜在机体的一种代偿和保护机制，完全减少TR未必是好事。而三尖瓣缘对缘修复如果夹合位置不恰当，可能导致瓣上流速增快。而本例患者是左心瓣膜置换术后继发重度TR，主要是瓣环的扩张，而非瓣膜自身病变，故从发病机制而言，选择了K-Clip系统修复TR作为该患者的首选方案。应用K-Clip系统经颈静脉路径行三尖瓣瓣环修复术，其原理与外科Kay术式类似：通过刚性成形夹折叠三尖瓣后叶瓣环使三尖瓣形成二瓣化，缩小瓣环直径，改善瓣叶对合，进而减少反流而非阻断反流。本例患者术后TR由4+减为2+，且随着随访时间的延长，患者右心房大小、TR程度、三尖瓣环都有减小趋势，考虑可能原因为患者术前重度TR，但左右心室收缩功能正常，TR量减小后右心前负荷减小，右心房室扩张减轻，三尖瓣瓣环进一步缩小，且会增加左心输出量，形成良性循环，随访时间延长，患者TR可能进一步减轻。而改善最明显的是患者的临床症状和心功能状态。提示三尖瓣瓣环成形术可能是继发性TR治疗的未来趋势。

K-Clip系统在三尖瓣后叶瓣环缩环术式中的应用，类似于Trialign系统工作的原理，均通过后叶瓣环成形实现三尖瓣二瓣化，其临床研究结果可作为参考。Trialign系统经颈静脉路径，在瓣环内置入缝线，通过锁定装置将2根缝线收紧，导致三尖瓣二瓣化，最终结果是通过缝合垫片、折叠三尖瓣后瓣瓣环来实现［10］。SCOUT-1试验［11］已证实Trialign系统安全有效。Trialign系统存在定位要求高，置入缝线困难，且存在置入不当撕脱瓣叶风险。K-Clip系统通过术前CT精确测量及对右冠状动脉风险评估，术中应用2D及3D TEE和DSA精确引导，夹合后叶瓣环，旷置三尖瓣前瓣环，减少部分TR，残余部分TR，通过减少TR减轻体循环淤血，同时增加左心射血量，改善症状。因此，K-Clip系统对于左心瓣膜置换术后继发性TR患者可能是更为合适的一种选择，但需评估右冠状动脉狭窄风险。该患者应用K-Clip行修复术后右心系统较前缩小，术后患者出现NT-proBNP进一步升高，考虑TR减轻后，三尖瓣前向血流增加导致肺血增加，经利尿后症状好转。1个月后随访6MWT较术前明显提高。这进一步提示缩后瓣环，旷置前瓣环可能是更好的治疗方案。

综上所述，TR作为临床上被忽视的右心系统疾病，外科干预和药物治疗往往效果欠佳。三尖瓣介入干预方式可能是未来TR的重要治疗方式。应用K-Clip系统经颈静脉路径行三尖瓣环修复术，手术创伤小，安全性及有效性好，可改善左心瓣膜置换术后继发性TR和心功能。但目前完成例数较少，其临床安全性和有效性仍需大规模随机对照研究验证。此外，针对不同原因导致的TR，如何选择获益人群及筛选最佳适应证，以及改善其远期效果的研究仍然任重道远。

利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突