非血缘脐带血移植治疗白细胞黏附分子缺陷1型1例随访4年报告

陈 姣 刘周阳 樊世芬 姜 帆 姜志鑫 孙 媛

北京京都儿童医院（北京 102208）

白细胞黏附分子缺陷（leukocyte adhesion deficiency，LAD）是一类原发性免疫缺陷病，是由于基因缺陷导致白细胞黏附过程中不同步骤受损导致[1]。LAD 现分为4 种类型，LAD-1 最为常见[2]。LAD-1（孟德尔遗传编码，116920）是由白细胞表面的β2整合素受体复合物CD11/CD18缺陷导致白细胞与内皮细胞连接及迁移受损所致，每年发病率约百万分之一[3]，临床特征为反复感染、脐带延迟脱落、伤口愈合延迟及白细胞增多。异基因造血干细胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）是LAD-1 的治愈手段[3]。本文报告1例LAD-1 患儿行脐带血干细胞移植成功后随访4年的资料。

1 病例资料

患儿，男，汉族，4.5个月时因间断发热伴白细胞升高3个月于2017年4月12日入院。患儿生后1个月开始出现间断发热，热峰39～40 ℃，3、4次/d，伴吐奶、纳差、精神差，当地医院查血白细胞70×109/L，血红蛋白及血小板正常，C反应蛋白（CRP）120 mg/L，巨细胞病毒（CMV）-IgM 阳性，血培养阴性，骨髓形态学及脑脊液常规、生化、涂片、培养均未见异常。诊断脓毒血症，CMV 感染，先后予美罗培南、万古霉素、丙种球蛋白及抗病毒等治疗近1 个月（具体不详），患儿发热、食欲及精神好转，白细胞降至20×109/L。遂就诊于北京儿童医院。查血常规白细胞35×109/L，血红蛋白85 g/L，血小板352×109/L，CRP 12 mg/L；丙氨酸氨基转移酶（ALT）379.4 U/L，天冬氨酸氨基转移酶（AST）358 U/L，心肌酶正常；真菌感染检测（G 实验、GM 实验）及血培养均阴性；乙型肝炎病毒抗原抗体正常，丙型肝炎病毒抗体、HIV 抗原抗体及梅毒螺旋体抗体均阴性；脑脊液常规、生化、涂片及培养均未见异常。心电图示T波低平，ST-T 段略下移；腹部超声示脐疝；心脏超声及头颅MRI 均未见异常。予阿糖腺苷抗病毒、双环醇及复方甘草酸苷保肝、二丁酰环磷腺苷钙保心等治疗。生后3个月患儿再次出现间断高热伴咳嗽，胸部CT 示肺炎，呼吸道病原检测示呼吸道合胞病毒阳性，诊断支气管肺炎，先后予头孢吡肟、更昔洛韦、奥司他韦、红霉素抗感染及止咳化痰治疗。半个月后咳嗽好转，仍发热，伴纳差、腹泻，黏液血便7、8次/d，并出现肝脾大，肝肋下4 cm，脾Ⅰ线3.5 cm、Ⅱ线3.5 cm、Ⅲ线1.5 cm。血常规白细胞40×109/L，血红蛋白75 g/L，血小板9×109/L；大便常规白细胞增多，大便培养见热带念珠菌生长；抗人球蛋白实验阳性。因血小板输注无效复查骨穿示增生明显活跃，粒系中中幼粒构成比偏高，其他阶段细胞构成比大致正常，部分细胞胞核粗大，可见折叠、扭曲等变形，胞浆中嗜天青颗粒增多，成熟阶段细胞可见中毒颗粒；红系增生可，以中幼红为主，粒红比值正常；巨核细胞增多。诊断EVANS 综合征，肠道感染，真菌感染。予甲基泼尼松龙2 mg/(kg·d)及丙种球蛋白1 g/kg×3 d治疗后血红蛋白及血小板恢复正常，先后予美罗培南、拉氧头孢、头孢克洛、氟康唑抗感染后发热及腹泻好转。

本次入院前4 天患儿再次发热，伴纳差、腹泻、嗜睡、尿少，头孢曲松治疗无好转收入本院。患儿为第2 胎第2 产，母孕期体健，足月顺产，生后体质量3030 g，生后20 天脐带脱落，生长发育落后，4 个月不能抬头。父母体健，非近亲结婚，否认家族性遗传病、血液病、肿瘤及类似疾病家族史。有一姐姐，现2 岁，体健。患儿体格检查：体温37.7℃，呼吸34 次/min，脉搏181 次/min，血压未测及，体质量4.4 kg，精神差，脱水貌，脐部可见3 cm×3 cm 包块，按压可还纳腹腔，肝脾均为肋下3 cm，肠鸣音正常。血常规白细胞122×109/L，中性粒细胞113×109/L，血红蛋白94 g/L，血小板631×109/L。C-反应蛋白210 mg/L。生化示白蛋白27.9 g/L，钾3.07 mmol/L，钠133 mmol/L，余未见异常。凝血分析未见异常。血培养阴性。免疫球蛋白IgG 1770 mg/dL，IgA 2.9 mg/dL，IgM 197 mg/dL，IgE 256 IU/mL。入院诊断先天性免疫缺陷？脓毒性休克，消化道感染，重度脱水，低钾血症，低白蛋白血症，营养不良，轻度贫血，脐疝。给予美罗培南20 mg/kg，q 8 h；氟康唑6 mg/kg，qd；丙种球蛋白400 mg/kg×3 d抗感染及扩容、补液、静脉营养、白蛋白等支持治疗后消化道感染好转。美罗培南改为头孢哌酮/舒巴坦后2 d再次出现发热伴咳嗽，CT示肺炎，调整抗感染药物为美罗培南、利奈唑胺及米卡芬净后好转。期间免疫缺陷病基因检测提示患儿ITGB 2基因c.388 T＞C 纯合变异，其父母均为杂合变异（图1）。

图1 患儿及父母基因测序图

根据患儿生后1 个月起病，主要表现为反复感染及白细胞升高，伴有脐带脱落延迟，ITGB 2基因纯合突变，故LAD-1 诊断明确，虽当时无法检测CD 18 分子表达而未明确严重程度，但考虑重度缺陷可能性大。患儿于生后6.5个月行非血缘脐带血造血干细胞移植（HLA 7/10 相合，血型B型RH+供O型RH+）。预处理方案为白消安4 mg/(kg·d)（-8 d～-5 d），环磷酰胺30 mg/(kg·d)（-4 d～-2 d），兔抗人胸腺细胞免疫球蛋白7 mg/kg（-6 d～-5 d）及氟达拉滨30 mg/(m2·d)（-4 d～-2 d）。2017年6月19日回输非血缘脐带血干细胞TNC 23.4×107/kg，CD 34+细胞5.7×105/kg。此外，给予患儿环孢素2.5 mg/kg持续滴注及吗替麦考酚酯600 mg/(m2·d)预防移植物抗宿主病（graft-versus-host disease，GVHD），更昔洛韦或阿昔洛韦预防病毒感染，复方磺胺甲噁唑预防卡氏肺孢子菌感染，头孢哌酮/舒巴坦预防细菌感染，伏立康唑预防真菌感染，丙种球蛋白支持，以及人粒细胞刺激因子刺激造血。患儿移植后+12 d粒细胞植入，+30 d血小板植入（中性粒细胞连续3 d≥0.5×109/L为粒细胞植入，血小板计数连续7 d≥20×109/L定义为血小板植入[4]），+30 d 完全供者嵌合（在患者全血中检测到供者来源细胞超过95%定义为完全供者嵌合[5]）。患儿移植后+46 d 开始出现Ⅳ度aGVHD（诊断及分级参照文献[6]），肠道及肝脏受累，将环孢素改为他克莫司0.03 mg/(kg·d)（浓度维持在5～10 ng/mL），并给予CD25单抗10 mg×5次，硫唑嘌呤50 mg/(m2·d)口服，间充质细胞2×106/kg输注1次等治疗后好转；移植后+4 月余出现皮肤局限性cGVHD（按美国国立卫生研究院分级[7]），加用甲氨蝶呤10 mg/m2×3次后好转。

患儿移植后+15 d 出现CMV 血症，予减免疫抑制剂，更换阿昔洛韦为更昔洛韦后血浆CMV 转阴；+4 月出现肺部感染，予头孢哌酮/舒巴坦及利奈唑胺治疗后好转；+13 月出现细菌性肠炎，予头孢哌酮/舒巴坦治疗后好转；+19月出现轮状病毒肠炎，对症支持治疗后好转。后患儿每年上呼吸道感染1次，口服药物治疗后好转，无其他感染发生。

移植后3、6、9、12、18、24、36及48个月查外周血均为完全供者嵌合。目前移植后4年3个月，电话随访患儿无特殊不适，上幼儿园，身高103 cm，体质量13 kg，血常规正常，LAD-1已治愈。

患儿诊断、治疗及随访过程时间轴见表1。

2 讨论

LAD 是白细胞黏附级联反应过程缺陷引起的一类免疫缺陷病，主要分为3 种类型：LAD-1、LAD-2和LAD-3，近几年报道了LAD-4。LAD-1 是由于整合素β2（CD18）分子亚单位ITGB2基因变异所致。其特征是脐带脱落延迟、反复严重感染、牙周炎和伤口愈合延迟。实验室检查可发现外周血白细胞明显升高，中性粒细胞表面CD18分子表达下降[8]。根据白细胞表面CD 18 分子缺陷水平，LAD-1 分为中度和重度缺陷2 个亚型，CD 18 分子表达＜2%为重度缺陷，2%～30%为轻中度缺陷[1]。重度患者生后即反复发生严重感染，多在早年夭折；中度患者感染相对较轻，多可存活至成年。LAD-2 是由于SLC 35 CI基因变异引起岩藻糖代谢异常导致白细胞滚动功能受损引起。除LAD-1 的表现外，LAD-2 还可有严重智力及生长发育迟缓、神经系统表现、面部和骨骼异常及罕见的孟买血型[1]。LAD-3 是由于FERMT 3基因变异引起kindlin-3表达减少或缺失导致整合素激活缺陷引起[1]，患者可有明显出血倾向[9]。LDA-4是由于CFTR基因变异致β2和α4β1整合素缺陷引起，可导致囊性纤维化[2]。本患儿生后1个月即开始反复严重感染，高度怀疑先天免疫缺陷病可能，及时行基因检查发现ITGB2基因纯合变异，而得到LAD-1 早期诊断。但因当时无法检测CD 18 分子表达，故无法明确严重程度。

表1 患儿诊断、治疗及随访过程时间轴

LAD 的治疗主要是抗感染及对症支持。当患者发生严重感染时可静脉输注丙种球蛋白，但是否需要输注粒细胞仍存在争议。基因治疗已在动物实验中获得成功[10]，是一种有前景的治疗手段，但尚未应用于临床。有研究提出抗IL-17 治疗是患有牙龈炎的LAD-1 患者的有效治疗方案[11]；同时抑制IL-23 和IL-17 表达可能对LAD-1 患者牙龈炎及皮肤伤口有治疗作用[12]。LAD-2治疗主要为岩藻糖补充[5]。LAD-3患者在急性出血时需要输血。

Allo-HSCT 是LAD 患者目前唯一的根治手段，主要应用于LAD-1 及LAD-3。如不进行HSCT，75%重型LAD-1 患者在2 岁前死于感染[5]；轻型LAD-1 患者虽可活至成年，但反复感染，长期预后不良；LAD-3 患者长期存活率仅10～20%[3]。目前国内有文献报道行基因检测后诊断LAD-1 的病例[8-9,13-15]，但尚无行HSCT 的报道。LAD 患者行allo-HSCT 时，首选同胞全相合或非血缘全相合供者，其次为非血缘不全相合供者及脐带血，较少选择半相合供者。相关研究总结了1981－2017年文献报道的125例行HSCT 的LAD-1 患者，101例可追踪结果。其中同胞全相合供者36例，非亲缘全相合供者25例，半相合供者22例，其他亲缘全相合供者10例，亲缘不全相合供者2例，脐带血6例。总移植相关死亡率（transplant-related mortality，TRM）为19%，同胞全相合移植、非血缘全相合移植及半相合移植TRM 分别为11%、24%及32%[16]。脐带血移植治疗LAD-1 报道相对较少。相关研究报道的5例LAD-1 均植入成功，4例出现Ⅱ～Ⅳ度aGVHD，最终4例存活，1例死于闭塞性细支气管炎[5]。另有研究报道的5例LAD-1 均植入成功，2例发生Ⅰ～Ⅱ度aGVHD，5例全部存活[17]。另一项研究报道的LAD-1 共3例，2例植入成功，1例植入失败后行第2次脐带血移植成功并获得完全供者嵌合，3例均存活且未发生GVHD[18]。还有2 篇文献各报道1例，1例移植成功[1]，另1例植入失败后死亡[19]。以上5 篇文献报道行脐带血移植的LAD-1 患者共15例，中位随访时间为移植后31（4～156）月，总生存率（overall survival，OS）为86.7%，说明脐带血能够有效治愈LAD-1。移植预处理方面，清髓预处理（myeloablative conditioning，MAC）及减低强度预处理（reduced-intensity conditioning，RIC）均有报道。MAC 易导致移植后严重感染发生。RIC 可导致植入失败或移植后混合嵌合，但文献报道移植后混合嵌合也可有效预防反复感染[17-18]。相关研究报道36例行HSCT 的LAD-1 患者，使用MAC 的28例中19例存活，使用RIC 的8例全部存活[17]。另有研究报道10例LAD-1 患者HSCT 时采用RIC 预处理，8例存活[19]，提示对于LAD-1 患者，RIC 移植可能优于MAC移植。

本例患儿无全相合供者，体质量小，故选择脐带血干细胞移植。因移植前有肺部和消化道感染、脓毒性休克、营养不良等合并症，移植难度大，风险高，但患儿细胞成功植入，感染控制，原发病治愈。患儿脐带血移植后发生Ⅳ度aGVHD，考虑主要与HLA配型仅7/10相合有关，且患儿由于移植后出现CMV血症故减量免疫抑制剂，这也是诱发aGVHD 的重要因素。本病例说明脐带血移植是治愈LAD-1 的一种安全及有效方式，移植物应选择HLA 相合度更高的脐带血，如移植后发生病毒感染，减量免疫抑制剂过程中应高度警惕GVHD的发生。